创伤性休克治疗的新理念PPT.ppt

 ;; 严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为70%，伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80%，严重骨盆骨折为35%，严重多发伤为50%~70%。; 针对创伤性休克早期的应激反应、缺血缺氧和炎症反应失控病理特点。治疗上应实施坚持“一个中心”、突出“两个重点”、抓好“三个环节”的治疗策略。 即坚持对引起休克的原发伤及时有效处理为中心，突出以迅速补液扩容改善微循环及充足合理的氧供为重点，抓好心血管药物的应用、酸碱失衡的纠正和感染防治这三个环节。 ;一、? 特别是当有颅、胸和腹腔三腔脏器为原发病灶时，必须优先处理，因为它容纳了几乎所有的重要脏器，司理调节着全身各项重大功能，可以不夸张说，“三腔”脏器损伤的严重程度和处理结果，基本上决定着伤员的预后。 ;;;;液体的性质：（输什么？） ;;平衡液的特点 (1);平衡液的特点 (2);平衡液的缺点 ; 输注7.5%氯化钠溶液（4ml/kg）能有效地改善微循环状况。 机理：因其高渗，能把组织间隙和肿胀细胞内的水份“吸出”，起到自体扩容的作用。近年来临床推荐采用7.5%高渗盐（HS）250ml(相当于2000ml等渗液的复苏效果)—6%右旋糖酐溶液,在治疗失血性休克时起明显作用。 ; 因为高渗盐溶液把细胞内液吸入细胞外液中,高渗右旋糖酐又把细胞外液吸收到毛细血管内，能扩容稳定血压，增加回心血量，改善血流动力学，降低血液黏稠度，减轻组织水肿、增加尿量，降低颅内压，改善脑、肺、肾功能，又无须交叉配合试验，也无凝血过敏之忌，使输液量大大减少，故更适应那些大量补液有矛盾的病人。 ; HS浓度过高，用量过大时，可引起高氯性酸中毒及低钾血症。目前提倡小剂量疗法，每次输入2ml/kg，间隔15~20min可重复一次，总量12ml/kg。 选择高渗的晶体、胶体液的适当组合可减少输液总量，是休克及急危重病人选择复苏液的一个动向。 ; 但是，Bunn通过17项循证医学研究（共869例），没有证据支持在创伤、烧伤、大手术后病人应用高渗晶体液比等渗晶体液治疗可以降低死亡率。 关于高渗盐溶液在液体复苏中的作用仍需要足够大的样本比较才能得出结论。 ; 适量使用胶体液较单纯使用晶体液复苏具有更多优点。 胶体液：全血、血浆、血浆白蛋白和其它人工合成的血浆代用品，如羟乙基淀粉（706代血浆）、右旋糖酐70。 胶体液可使组织间液回收血管内，使循环量增加1~2倍。; 它可以减少用液总量，对维持胶体渗透压、防止组织过度水肿而影响氧弥散、对有效地稳定循环更有意义。 但是，用量过大可使组织液过度丢失，且可发生出血倾向。故胶体液用量一般不超过1500ml~2000ml.。; 如果补充全血，还可以提高血液的携氧能力，因此，全血是创伤、出血性休克复苏时最理想的最符合生理需求的胶体液。一般情况下，复苏液中晶体：胶体=2~4：1，使病人的血液胶体渗透压≥20mmol/L、Hct25%、DO2600ml/min。相比之下，库存血就有不少缺陷 。; 红细胞破坏较多，携氧能力偏低；库存24小时就有血小板破坏，Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ凝血因子下降10%~20%，因此损害其凝血功能；库存血多存在高钾低钙，对心肌有协同毒性；且有大量由破坏死亡细胞形成的微聚物，易造成微小血管阻塞、损伤血管内皮。 ;补液的量：（输多少 ？） ;补液的量：（输多少 ？） ;补液的量：（输多少 ？） ; 应在减慢输液后，以血压、脉率、脉压差、末梢循环状态、皮肤色泽、尿量、中心静脉压等大部分指标恢复正常平稳为度。这种方法确实争取了手术时机，挽救了不少危重伤员的生命。 ; 限制性液体复苏是近年来研究的一个热点，就是在应用手术控制出血前，审慎的实施低血压措施，减少内出血，目的就是寻求一个复苏的平衡点，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。 ; 限制性液体复苏机理 ;出于同样的理念，新修订的美国创伤高级生命支持（TAIS）教程把在事发现场“就地复苏、再转运”的传统救治程序改变为“不复苏，立即转运，直到具备手术条件”的新程序。 ;实施限制性液体复苏时应注意三个问题 （1）;实施限制性液体复苏时应注意三个问题 （2）;正常健康人，脑的灌注压=平均动脉压—颅内压（CPP=MAP—ICP），CPP为70~90mmHg，MAP多为75~105mmHg ，ICP 5~15 mmHg 。 在合并颅脑伤的严重创伤性休克病人中，因低血压休克脑缺氧脑水肿之故，ICP只会增高，不会降低，;;; 故应该积极进行彻底的手术止血，减轻和缩短休克的程度和时间，使机体尽快恢复到伤前的生理状态。 在彻底的止血之后，如果因容量不足，休克不能纠正，仍可以快速补液。;补液速度（怎么输？） ;