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危重患者的早期识别 山东大学第二医院ICU 马承恩 课程内容 一、危重患者早期识别的意义 二、MODS发病机制 三、早期识别 四、病例讨论 一、重要性 医疗纠纷：病人增加 治病时机问题：会诊 医疗质量 二、MODS发病机制 概念（multiple organ dysfunction syndrome, MODS；multiple organ failure, MOF) 　严重创伤、感染、中毒、大面积烧伤、大手术等损害24小时后，同时（或相继）出现的两个或两个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。 MODS MOF SIRS 促炎介质： TNFα、IL-1、IL-6、IL-8、C5a 、 IFN、LT、PAF、TXA2 抗炎介质： PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、 可溶性TNFα受体、TGF-β、NO 抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺 二、MODS 促炎介质 抗炎介质 抗炎介质 细胞死亡、器官功能障碍 免疫抑制、易感染 SIRS CIRS 促炎介质 二、MODS SIRS 判断标准（符合2项或2项以上可诊断） T 38 ℃或 36℃； HR 90次/min ； R 20次/min或PaCO2 32mmHg； WBC 12?109/L或 4?109/L SIRS对机体的影响： 1.高代谢 (高氧耗、高血糖、高分解、负氮平衡、高乳酸) 2.高动力循环 (高排、低阻) SIRS MODS 二、MODS 肠缺血 再灌注损伤 肠屏障功能损害 MODS 烧伤 创伤 大手术休克 肠粘膜 损伤 肠源性感染 内毒素血症 器官 损伤 肠道细菌与内毒素移位进入血液 MODS 二、MODS SIRS ? MODS各器官发生率 94.1% 88.1% 78.6% 34.9%? 25% 肺 肝 肾 消化道 出凝血 二、MODS 单个器官：15-30% 2个器官： 45-55% 3个器官： 80% 4个器官：很少存活 MODS占外科ICU 死亡病例的50-80%。 死亡率 二、MODS 危重患者的发展过程 患者（健康人）各种严重致病因素 病情加重 器官功能代偿 痊愈 器官功能失代偿 器官功能恢复 病情进一步加重或死亡 痊愈 发现不及时 和/或处理不得当 及时发现 恰当处理 三、危重患者的早期识别 病因上识别 1.休克 2.感染：占 MODS 的70% 3.创伤： 严重多发伤、多处骨折、大面积烧伤 大手术合并大量失血、休克 三、早期识别 休克（Shock）： 是MODS最常见的原因之一。 休克Ⅰ期 （缺血性缺氧期） 少灌少流 休克Ⅱ期（淤血性缺氧期） 多灌少流 休克Ⅲ期（微循环衰竭期、DIC期）不灌不流 三、早期识别: 病因 （一）代谢障碍 组织的缺血缺氧 1.有氧氧化↓ 细胞水肿、高钾血症 2.糖酵解↑ 乳酸性酸中