心电监护及辅助循环PPT.ppt

术前准备 反搏装置要事先调整好。球囊导管插入后接至安全室，选择触发方式，调定触发定时点。 反搏治疗前各种压力监测管，如动脉压、中心静脉压、左房压或肺毛细血管楔压插管以及输液、导尿起搏导管均应继续留置，术后密切监测。 手术方法 股动脉切开法 经皮穿刺法 主动脉插管法 经皮穿刺法 选择一侧股动脉，消毒铺巾，局部麻醉，于腹股沟韧带下 2cm 股动脉搏动明显处，行股动脉穿刺，将导引钢丝通过穿刺针置于股动脉内，退出穿刺针。 在钢丝导引下，将扩张器送入股动脉，再送入扩张导管，套管远端约 2-3cm 留在体外以控制出血。 退出扩张器及导引钢丝，扩张套管留置于股动脉内。 经皮穿刺法 取球囊导管，球囊部分暂留在保护套内以免损坏。导管远端连接三通开关及注射器。抽净囊内气体，同时将其缠绕柄顺时针方向旋转卷紧球囊，使球囊全长完全、均匀地缠绕在导管上。 测量股动脉穿刺点到胸骨角的长度作为导管插入深度。以生理盐水浸湿球囊导管后，通过导管腔将球囊导管送至胸主动脉内。 外撤扩张套管，动脉内仅留大约 8cm, 打开三通开关，解除球囊内的真空状态。将缠绕柄逆时针方向旋转，使球囊复原。导管远端接至反搏泵，开始反搏 术后处理 一、反搏装置的管理 二、术后一般处理 三、纠正心律失常； 四、适量应用正性肌力药物，维持血流动力学稳定。 反搏装置的管理 球囊导管插入后接至安全室，选择触发方式。用心电图触发者，应选择 R 波高尖的导联（ R 波大于 0. 5 mV ）。充气点选在主动脉瓣关闭切迹之后，放气点在下次收缩之前。充气量要逐渐加大。 根据压力波形调整球囊充盈和排空的时间，使之在心脏舒张期相当于动脉重搏波切迹处充盈，在心脏收缩期前排空，从而使收缩压尽量降低，舒张压尽量升高。 反搏装置的管理 反搏后舒张压波峰应高于收缩压，100-110mmHg 。舒张压低于收缩压时，应考虑球囊过小或充气不足。终末舒张压下降不应超过 10 mmHg ，如过大可能是放气过早（在主动脉开放前），应予纠正。 体外循环前已行球囊反搏者，术中球囊导管可留置原处，供转流后再用。 反搏有效的最佳心率为 90-110 次 / 分钟，如心率过快，适当应用药物（如心得安）使心率减慢。心率＞ 140/min 时，可改用 2 ： 1 反搏。 如血流动力学指标稳定改善，可逐渐减少升压药和正性肌力药物剂量。情况继续好转，则逐渐减少反搏频率，缩短舒张期球囊充盈时间，并逐渐减少球囊充盈容积。 球囊导管位置应拍胸片检查，并据以调整。如发现左上肢脉搏减弱或消失，可能是导管减弱左锁骨下动脉，应稍退出。 反搏装置的管理 血流动力学稳定12-24小时后，可减少球囊充气量，或改为 2 ： 1 、 3 ： 1 反搏。每次调整后，如血压不下降，中心静脉压、左房压正常，尿量＞ 30ml/h ，神志清醒，反应敏捷，表明病情稳定，可以撤停。停止反搏的观察时间不应超过 1 小时，以防动脉血栓形成。 反搏装置的管理 术后一般处理 抗凝治疗 肝素 0.6～0.8mg/kg, 静脉注射， 4-6 小时 1 次。首次在插入导管前给予。禁用肝素的病人，可用低分子右旋糖酐静脉滴注， 10～20ml/ h 。长期球囊反搏者可用华法林，维持凝血酶原时间 18 ± 2 秒。 应用广谱抗生素防治感染。 补足血容量，维持水和电解质平衡，纠正酸中毒； 纠正心律失常； 适量应用正性肌力药物，维持血流动力学稳定 撤离反搏的指征 血流动力学状态稳定，心脏指数 2. 5L/ m . Min， 动脉收缩压 100mmHg, MAP 80 mmHg, PAWP ( 或 LAP ） 20mmHg； 神志清楚，末梢循环良好，尿量 30/ h 。 心电图无心律失常及心肌缺血表现； 多巴胺用量 5ug ／ kg · min 。 并发症及其防治 插管困难 发生率为 10%-25% ，多因股动脉和髂动脉粥样硬化、动脉腔内部分阻塞以及股动脉细小或痉挛所致。应更换细小型号的球囊导管，及时改变插入路径。 动脉损伤 发生率低于 1% 。多因动脉管壁原发病理改变或插管时操作不当或动作粗暴所致。表现为动脉内膜剥离、夹层动脉瘤，甚至动脉穿孔、破裂，造成大出血。手术中认清解剖层次，操作准确、轻柔，可避免造成动脉损伤，必要时改换球囊导管的插入途径。 并发症及其防治 下肢缺血 常见于插管侧患肢，多因血栓脱落、下肢动脉血管栓塞或球囊导管过大，阻塞股动脉所致。表现为下肢缺血、水肿，甚至组织坏死。防治措施为适当的抗凝治疗，选择合适的球囊导管，随时注意观察插管侧足背动脉搏动等。 动脉栓塞 因血栓或粥样硬化栓子脱落导致肾动脉、肠系膜上动脉甚至髂动脉等处的栓塞。表现为肾梗塞、小肠坏死及截瘫等