无创正压通气在小儿先天性心脏病纠治术后的应用.docVIP

精品论文 参考文献 无创正压通气在小儿先天性心脏病纠治术后的应用 　郑鸿翔 耿俊义 胡亚兰 　　 [摘 要]目的 评价无创正压通气(NPPV)在小儿先天性心脏病纠治术后呼吸衰竭治疗中的应用价值。方法 2014年1月至2014年5月，我院共行先天性心脏病(先心病)纠治术410例，在拔除气管插管后因不同原因导致呼吸衰竭实施无创正压通气(NPPV)26例，占比6.34%。结果 无创正压通气(NPPV)开始时间为拔除气管插管后0～18h，应用时间为1～92h，成功者为22例，治疗失败4例。结论 无创正压通气(NPPV)是早期撤离呼吸机的有利保证，避免再次气管插管和相应的并发症；但应用1h后临床症状无改善者，应及时气管插管，行有创机械通气支持。 　　[关键词]无创正压通气 先天性心脏病 术后 小儿 　　DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.32.021 　　作者单位：450006，河南郑州，郑州市第七人民医院ICU 　　 　　无创通气与有创通气的正压通气原理是相同的，前者也越来越多地被应用于临床治疗中。我科自2014年1月开始对符合拔管标准，但拔管后因不同原因导致低氧血症、呼吸困难，甚至呼吸衰竭，需要再次机械通气支持的病儿,施行无创正压通气(NPPV)，取得了很好的临床效果，现总结治疗经验报道如下。 　　1.资料与方法 　　1.1 临床资料 2014年1月至2014年5月，我院共行先天性心脏病(先心病)纠治术410例，但拔除气管插管后因呼吸困难，甚至呼吸衰竭者，在积极病因治疗同时实施NPPV 26例，占比6.34%。其中男15例，女11例；年龄1～32个月；体重3.2～14kg。术前诊断：室间隔(VSD)/房间隔缺损(ASD)／肺动脉高压(PH)11例，法洛四联症（TOF）／右心室流出道狭窄（PS）／肺动脉闭锁（PA）7例，右室双出口（DORV）1例，完全性肺静脉异位引流(TAPVC)／部分性肺静脉异位引流(PAPVC)3例，完全性房室间隔缺损(CAVC)3例，完全性大动脉转位(D—TGA)l例。 　　1.2 治疗方法 NPPV均使用MAQUETservo-i呼吸机，设置持续正压通气(CPAP)模式，调节吸入氧浓度（Fi02）：40％一60％，呼气末正压(PEEP)：4—8cmH20，根据患儿体重调节PS，密切观察患儿生命体征和动脉血气指标。 　　1.3 疗效评估 若病儿使用NPPV后24小时呼吸平稳，动脉血气指标满意，为撤机成功；若开始NPPV后出现循环功能恶化或脱离无创正压通气24小时内再次出现呼吸衰竭需要机械通气（MV）支持，为治疗失败。 　　2. 结果 　　将术后需要NPPV治疗的病因总结如下：主动行无创序贯治疗12例，急性喉水肿2例，急性肺水肿6例，大片肺不张3例，呼吸机相关性肺炎(VAP)3例。详见表1。 　　3. 结论 　　无创正压通气(NPPV)对小儿先天性心脏病手术纠治术后拔管后出现的呼吸困难，甚至呼吸衰竭，需要再次机械通气支持的患儿有很好的临床效果。主动的“有创-无创-撤机”为部分患儿早期撤离呼吸机提供了有利保证，NPPV的应用也避免再次气管插管和有创通气带来的并发症。 　　4.讨论 　　近年来随着先天性心脏病治疗的发展，手术方式和技巧的进步，麻醉、体外循环和围术期各重要脏器功能保护技术的日益完善，术后因LCOS和MOSF所致病死率逐年下降。而由于心血管畸形造成的血流动力学改变，复杂先心病继发的肺血管病变严重，加之较长时间的体外循环对肺的损伤，从而造成术后呼吸功能维护困难，呼吸衰竭已经成为小儿危重先心病术后的重要死亡原因[1]。 　　有创机械通气支持(CMV)长时间使用会带来许多并发症，如气道损伤、呼吸机依赖、VAP等，使病情反复、MV时间延长和撤机困难等。据报道，机械通气引起呼吸机相关性肺炎的发病率为10％～30％，病死率为33．3％～50％，机械通气时间延长ld，呼吸机相关性肺炎的发病增加l％一3％[2]。因此，如何早期撤离气管插管机械通气成为我科关注重点，而无创正压通气安全、简单、有效以及启用与撤离灵活，可以保护病儿的气道防御功能和吞咽功能，避免气管插管相关并发症的发生，尤其是VAP，也随之减少[3]。CPAP在呼气末期维持正压增加肺内气体容积和功能残气量，治疗肺泡萎陷和肺不张，减轻肺间质水肿；使肺顺应性得到改善，改善通气/血流比值，从而改善氧合；CPAP可减轻大气道和小气道塌陷，减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌疲劳，降低氧耗量；对于心功能不全的病儿，CPAP还可以通过降低左室跨壁压来减轻左室的后负荷，有利于左心功能恢复[3]，因此我们开展了无创机械通气治疗呼吸衰竭。 　　我们12例主动行无创序贯治疗成功率91.7%，由此缩短