产科麻醉临床指南2.ppt

产科麻醉临床指南;;心血管系统;;呼吸系统; 孕妇呼吸道粘膜增厚，轻度充血水肿，易发生上呼吸道感染 全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔 ;神经系统;胎盘屏障; 芬太尼 芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高； 低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。; 吗啡 胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，常规剂量就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现已被芬太尼等药取代。 瑞芬太尼 短时效μ阿片受体激动剂，血液中被非特异性酯酶代谢，血浆中半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应。; 布托啡诺和纳布啡 合成的阿片受体激动－拮抗药，2mg 布托啡诺或10mg 纳布啡对呼吸的抑制作用和10mg 吗啡的作用相当；有封顶效应，可引起胎心改变，临床上没什么特别的优点。 曲马多 主要作用于μ受体，镇痛效价约为吗啡的十分之一，其对呼吸循环的影响轻微。曲马多起效稍慢，但镇痛时间长，可维持4-6 小时，;镇静安定药; 咪达唑仑 高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘，抗焦虑、催眠及抗惊厥，无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC ，与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的呼吸抑制作用，可用于不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导的产妇。; 氯丙嗪和异丙嗪 主要用于先兆子痫和子痫病人，起解痉、镇静、镇吐及降压作用。有研究报道氯丙嗪的抗应激作用可提高新生儿复苏成功率。临床多与哌替啶、异丙嗪合用。; 依托咪酯 0.3mg/kg 用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，依托咪酯用于血压低、心血管功能较差的孕妇。 肌肉松弛剂 具有高度的水溶性和高离解度，不容易通过胎盘，对胎儿几乎没有影响。; 氟烷、安氟烷和异氟烷 高浓度会抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量。因此，剖宫产的麻醉维持最好使用较高浓度（50%）的氧化亚氮复合低浓度（＜1%）的安氟烷或异氟烷。 抑制程度：氟烷＞安氟烷＞异氟烷;局部麻醉药;同分异构体; 罗哌卡因 代谢速度快，蛋白结合率更高，脂溶性较低，而胎盘的转运率相似。因此，从母血进入胎儿的药量少于布比卡因，且在胎儿中存留的时间短，相对布比卡因更为安全。 硬膜外分娩镇痛：常用浓度为0.075～0.125% 罗哌卡因的安全剂量明显大于布比卡因; 左旋布比卡因 能通过胎盘，临床药效相似，但其安全性明显高于布比卡因，左旋布比卡因可能比布比卡因更适合用于剖宫产的硬膜外麻醉。 利多卡因 最常用的局麻药，起效迅速且能用于维持麻醉，心脏毒性小，对母婴影响小。近年来有研究认为2%以上浓度的利多卡因溶液可能引起短暂而轻微的神经刺激。;剖宫产的麻醉; 麻醉评估;;;麻醉选择： 可选用的麻醉方法包括（1）区域性麻醉（Intrathecal anesthesia和continuous lumbar epidural anesthesia）；（2）全身麻醉（General endotracheal anesthesia）；（3）麻醉监护加局麻（Monitored anesthesia care）。 每一种麻醉方法都有各自的优点和缺点。 全身麻醉时的产妇死亡率要比区域性麻醉时的产妇死亡率高。 在全麻下出生的新生儿的亚普格氏评分（Apgar Score）比在区域性麻醉下出生的新生儿的亚普格氏评分低。 区域性麻醉和麻醉监护加局麻也有它们特有的适应征和禁忌征。 所以，麻醉的选择应根据患者的具体情况而定。 不管使用哪一种麻醉方法，都要做好预防和治疗各种麻醉并发症的准备。 ;前置胎盘和胎盘早剥的麻醉; 注意事项 产妇和胎儿情况正常时可选择椎管内麻醉 全麻诱导注意事项； 开放两条以上静脉或行深静脉穿刺置入单腔或双腔导管，监测中心静脉压和尿量； 防治DIC： 严密监测，预防性地给予小剂量肝素，并输入红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀物等。 ;羊水栓塞; 临床表现 突然出现的呼吸困难、紫绀，迅速进入昏迷、休克、DIC。 前驱症状 寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症状。 羊水栓塞的诊断 典型的临床表现＋辅助检查（包括X 线片、DIC 全套等），边诊断边抢救！ ; 羊水栓塞的治疗抢救措施 1、抗过敏：大剂量皮质激素（氢化可的松、 甲