桃园县国民中小学特殊需求学生个别化教育计画.docVIP

學生姓名： 學年度 /學期 就 讀 學 校 年級/班別 個案管理教師 /班級導師 桃園縣○○○○特殊教育需求學生個別化教育計畫 身 分 證 字 號 出生 年　月　日 戶 籍 地 址 1. 聯 絡 方 式 （O）： 2. （O）： 通 訊 地 址 1. （H）： 2. （H）： 父親姓名： □存 □歿 ＜行動電話＞ 父： 母： □原住民 □外籍配偶 母親姓名： □存 □歿 □原住民 □外籍配偶 監 護 人 與學生關係 □身心障礙手冊 障礙類別：　　　　 鑑定日期：　 年 月 日 障礙程度： 重新鑑定日期： 年 月 □ 縣 鑑輔會鑑定證明 鑑定類別： 鑑定文號： 鑑定日期：　　年　　月　　日 緊急連絡人1 緊急連絡人2 二、學生家庭狀況 家庭狀況簡述 【家庭成員、成員中是否有其他特殊個案、經濟狀況、主要照顧者（學習協助者）、家庭優勢等】 家長對孩子感到困擾的問題與學習的期望 三、醫療史與教育史 1.出生時有無特殊狀況：□無 □ 照顧者不清楚 □有：　　　　　　　　　　 2.是否曾罹患重大疾病：□無 □ 照顧者不清楚 □有：　　　　　　　　　　 3.曾接受過醫療復健：　□無 □ 照顧者不清楚 □有：　　　　　　　　　　 4.過去學習經驗 A.學前階段 （1）接受早期療育？ □否 （三歲之前） □是，服務內容　　　　 （2）接受學前服務？ □否 （三~六歲） □是，普通幼稚園或托兒所： 學前特教班： 其 他： B.國小階段 （1）接受普通教育， 國小 （2）接受特殊教育： 國小， 班 （3）緩讀一年？□是 □否 C.接受復健訓練：□無 □物理治療 □職能治療 □語言治療 □聽能訓練 □其他： 上述接受特殊訓練的學校（機構、醫院）：　　　 　 起訖時間：　　　　　 　 訓練效果： 　 四、學校生活環境調查 學生學校生活情形 【喜歡的增強物、同學、老師、課程、下課活動】 班導師或任課教師 對該生最感困擾的事 五、評量紀錄（每學年檢視，若有新的評量資料請增填） 項 目 評量工具或評量方式 評量日期 評量者 評量結果摘要 智力 適應行為 專業人員評估 （物理治療師、職能治療師、語言治療師、心理治療師、社工師等） 其 他 （ ）學年IEP之學習記錄 說明： 1.評量紀錄資料來源 （1）輔導室的測驗資料 （2）鑑輔會的轉介資料 （3）教師評量 2.教師評量方式 （1）自編評量工具：如以課程本位評量概念去編擬（注音符號檢核表、××版本識字量表等） （2）可採觀察、訪談、實作、在班上的評量成績等方式來評估3. 所列的評估記錄項目內容為建議項目，可依學生狀況修改。 4. 若有專業人員評估，可將其評估結果摘錄於該項內容學生能力現況描述在普通班的影響 □身體狀況長期不佳，常因病請假或缺課 □生理動作發展較一般孩子明顯的遲緩 目前服用藥物：□無 □有，起始時間: 藥物名稱：:□無 □有，說明: 其他觀察記錄/具體描述/評量結果： 對上課或生活的影響 □無 □有 有影響（請說明調整方式） □提供輔具，