糖尿病课件(省疾控).ppt

MSE 120 - 1999 （3）自我管理情况评估 A、目前使用的药物及用法、用量； B、是否定期监测血糖； C、有无低血糖； D、当前非药物治疗情况； E、是否知道自己的责任医生及联系方式，并与之保持联系。 （4）健康生活方式评估 使用“社区居民健康生活方式评估量表”进行测评。 3、管理分级 0级：健康人群 1级：糖尿病高危人群 2级：一般糖尿病患者（无并发症） 3级：重点糖尿病患者（有并发症和/或独居） 四、主动跟踪管理 1、管理目的 （1）评估治疗效果，及时调整治疗方案，进行规范治疗，提高患者 规范治疗的依从性，使患者血糖稳定维持在目标水平。 （2）监测并控制血糖，预防或延缓糖尿病并发症的发生。 （3）监测血糖、血压等指标以及并发症和相关伴发疾病的变化。 （4）发挥中心优势，使糖尿病患者得到有效的连续性管理，减轻就医负担。 2、管理原则 （1）糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态。 （2）加强健康教育，使患者掌握有关知识；教会患者如何监测血糖以及监测的频度；对用胰岛素治疗的病人，学会自己调整胰岛素用量的方法。 糖尿病管理控制目标 理 想 尚 可 差 血糖（mmol/L） 空腹 4.4~6.1 ≤7.0 ＞7.0 非空腹 4.4~8.0 ≤10.0 ＞10.0 HbA1C（%） ＜6.5 6.5~7.5 ＞7.5 血压（mmHg） ＜130/80 130/80~140/90 ≥140/90 BMI（kg/m2） 男性 ＜25 ＜27 ≥27 女性 ＜24 ＜26 ≥26 TC（mmol/L） ＜4.5 ≥4.5 ≥6.0 TG（mmol/L） ＜1.5 ＜2.2 ≥2.2 HDL-C（mmol/L） ＞1.1 1.1~0.9 ＜0.9 LDL-C（mmol/L） ＜2.5 2.5~4.0 ＞4.0 3、管理要求 随访管理内容 高危人群 一般患者 重点患者 管理间隔 ≥1次/季度 ≥1次/月 ≥2次/月 管理方式 电话/见面 电话/见面（≥1次/季度） 电话+见面 药物治疗 合理用药指导 每次 每次 每次 非药物 治疗 运动治疗指导 每次 每次 每次 饮食干预 每次 每次 每次 情志调养指导 每次 每次 每次 并发症监测 --- 每次 每次 自我管理教育和健康教育 每次 每次 每次 重要指标监测 监测指标 初诊 每次复诊 每季度复诊 每半年复诊 每年复诊 症状体征 + + + + + 血糖 + + + + + 糖化血红蛋白 + -- + + + 血压 + + + + + 体重 + + + + + 血脂 + -- * + + 尿微量蛋白 + -- * # + 血肌酐/尿素氮 + -- * # + 眼 视力 + -- * # + 眼底检查 + -- * # + 足 动脉搏动 + -- * # + 神经病变 + -- * # + 心电图 + -- * # + 尿镜检 + -- * # + 尿常规 + -- * # + 注：如尿常规查出蛋白者则不需作尿微量蛋白检测； + 需做检查；-- 不需做检查； * 如果初诊异常，则需进行检查；如果初诊正常，则不需做检查； # 如果复诊异常，则需进行检查；如果复诊正常，则不需做检查。 4、糖尿病患者管理流程 处理治疗困难 再次出现 首次出现 血糖控制理想或尚可，无其他异常 血糖控制差， 无其他异常 存在药物不良反应 新出现并发症或 并发症加重 非药物治疗 药物治疗 1. 维持目前治疗，每1~2月随访1次 2. 监测血糖和危险因素 3. 强化改善生活方式 1. 查找原因，调整用药，2周后随访 2. 监测血糖和危险因素 3. 更加积极地改善生活方式 转诊或请会诊，2周内随访 五、糖尿病慢性并发症防治 1、糖尿病足 （1）足的检查 A、所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足； B、评估保护性感觉； C、足的结构和力学有否异常； D、有否血管病变； E、皮肤是否正常； F、有高危因素的患者更要定期随访。 （2）糖尿病足的治疗 A、基础病治疗； B、尽量使血糖、血压正常； C、神经性足溃疡的治疗； D、处理的关键是通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足的局部压力； E、根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染来决定溃疡的换药的次数和局部用药； F、采用一些生物制剂或生长因子类物质治疗难以治愈的足溃疡； G、适当的治疗可以使90%的神经性溃疡愈合。 2、糖尿病肾病 （1）预防措施 A、积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准； B、应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用： a、尽量选