薛 麻醉科医生在外科术后康复中的作用(麻醉版).ppt

矫形外科病人术前贫血的处理流程 SF：血清铁蛋白 TSAT：铁传递蛋白饱和度 液体治疗和术后康复 传统的术中“标准”液体治疗方案 生理需要量：晶体液 术前液体丧失量：晶体液 液体再分布：晶体液 麻醉后血管扩张：晶体液或（和）胶体液 术中失血：晶体液、胶体液和血制品 Important perioperative aim: Avoidance of edema Example: Abdominal hypertension 然而，术中输液过多可以导致组织水肿 多项研究证明“限制性液体”治疗的优点 避免大量的液体进入组织间隙 降低心肺并发症及伤口感染发生率 加速胃肠道功能的恢复 缩短住院时间 降低并发症的发生率与死亡率 Lobo DN, et al. Lancet 2002; 359: 1812–18 Joshi GP. Anesth Analg. 2005; 101: 601 Brandstrup B. Ann Surg. 2003; 238: 641 ~ 648 由此引起了巨大的“误解” ERAS = 限制术中补液 应当避免走“极端”！ 过度限制 完全开放 有关液体治疗的“关键词” 术中液体治疗 目的：通过优化循环容量以改善组织灌注 血容量必须和心血管功能相匹配 避免血管外容量过负荷 容量不足和容量过负荷均是有害的 液体治疗应采取个体化的原则 Goal Directed Fluid Therapy：using more patient data and fewer assumptions Many hemodynamic assessment tools Palpate pulse NBP ECG Arterial line CVP SV/SPV, PPV or SVV PA Cath. Less invasive More invasive Doppler, TEE Dynamic, More Powerful 术中“标准”液体治疗方案 生理需要量：晶体液 术前液体丧失量：晶体液 液体再分布：晶体液 麻醉后血管扩张：晶体液或（和）胶体液 术中失血：晶体液、胶体液和血制品 术中“限制性”液体治疗方案 生理需要量：晶体液 术前液体丧失量：晶体液 液体再分布：晶体液 麻醉后血管扩张：晶体液或（和）胶体液 术中失血：晶体液、胶体液和血制品 术中“目标导向”液体治疗方案 术前评估，明确病人需要“目标导向液体管理” 开通两道静脉通路，建立有创动脉压监测 建立血流动力学监测（SV, CO, SPV, PPV和SVV等） 以 0.5 ~ 1.0 ml/kg/hr 平衡晶体盐液给予基础补液 当SV下降时，给予 200 ~250 ml胶体液或平衡晶体盐液（fluid challenge，补液试验） 观察SV变化，如SV增加超过10% ~ 15%，则继续补充200 ml液体进行补液试验 如SV增加少于10%，则停止补液试验，继续给予基础补液，继续观察 外科手术中液体治疗策略 “标准（常规）”液体治疗 “限制性”液体治疗 “目标导向”液体治疗 我们应当如何选择？ 推荐意见 大手术 ? 精准的补液策略，避免组织水肿 外科创伤大，术中液体丢失量和出血量大 完善监测，实施“目标导向液体治疗” 中、小手术 ? 鼓励积极的补液，避免PONV 指外科创伤小，术中液体转移和出血风险小 基础量1 ~ 2 ml/kg/hr，按需给予1~ 2 L的补充剂量 监测Bp、HR和SpO2，据此评估病人的容量状况和麻醉深度，评估容量和心血管功能的匹配程度 预防性和多模式镇痛 外科术后疼痛治疗的时代变迁 时 间 镇痛方式 上世纪80年代前 肌注阿片类药物，特别是杜冷丁 80年代至90年代 硬膜外注射吗啡（2 ~ 3mg） 上世纪90年代后 PCA时代，包括PCIA和PCEA 21世纪 预防性镇痛，多模式镇痛 尽管PCIA取得较好的疗效，但阿片类药物的副作用仍然是个问题！急性疼痛转化为慢性疼痛的病人也不在少数 促进病人术后康复— 麻醉科医师能做些什么？ 复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲 关于创新的联想 其实我们并不需要时时刻刻的创新，比创新更重要的是“改变陈腐的观念” 过度强调创新是“浮躁”的一种表现 没有思想解放和自由，创新只是一种奢望 “独立之精神，自由之思想” 我们没有创新，但是改变悄悄发生…… 我们和护理部进行了有效的沟通 很多事情悄发生了变化 中山医院很早就取消了术前常规普鲁卡因皮试 最早取消了外科病人常规术后去枕平卧 最早取消了外科病人术前肌肉注射鲁米那和阿托品 很多病房允许病人在外科手术前2小时饮水 …… 外科手术的最终目的是什么？ 切除病变组织 治愈疾病 外科手术的根本目的 改善生活质量 延长（有生活质量）生命 因此 改善短期康复效