AC航班坠落.doc

组织行为学案例分析（一）——AC航班坠落 分析人：四川农业大学工商管理201102 吉梦迪 一、案例简要概括 该航班在油量还可以维持近两个小时的情况下，平时只花不到半个小时的降落过程中机毁人亡。 二、具体情况分析 1、由于机场出现严重的交通问题，该航班必须在机场上空盘旋待命。 2、待命45分钟后，航班副驾驶员向机场报告：“燃料快用完了”，机场管理员接到该信息,在此之后，该航班工作人员再也没向机场管理员传递这一方面的讯息。 3、39分钟后，该航班被批准第一次试降，但未成功，并进行第二次试降。因燃料耗尽，从第一次试降到最后坠机仅10分钟时间。 三、案例根本原因探讨 ：在驾驶员与机场管理人员沟通过程中存在障碍——飞机燃料危急的信息没有被清晰地传递，而机场管理人员也未充分的接受该讯息。 具体沟通障碍： 1、驾驶员在传递其燃料不足时，没有适当的编码：该航班首次反映其油料不足到首次试降，共有39分钟的时间，在这段时间内，没有再提及油料不足。在这一行业中，“油料不足”是飞行员经常使用的一句话，当因故出现延误时，管理员认为，每架飞机都有不同程度的油料问题，这并没有引起足够的重视。管理规定：当飞行员发出“燃料危机”的呼声时，管理员有义务优先为其导航，并尽可能迅速地应允其着陆，如果表明情况什么危机，所有的规则程序都可不顾，并将以其最快的速度引导其降落。而该航班在距其油料耗尽仅有10分钟时，飞行员才第二次报告油料不足，并保证能完成此次降落。如果该航班反映其真实处境，这次事故在很大程度上是可以避免的。 2、单向沟通，信息反馈受阻：这主要表现在两个方面：一是飞行员没有及时反映其油料的状况；二是机场管理人员没有告诉飞行员机场交通的处理的进程（大概严重到什么程度，需要多少时间能处理完）。从整个事件过程来看，该航班的燃料大约能坚持90分钟，正常情况下这足以完成此次降落，却因机场管理方面的原因延降，而导致此次事故。假如，在一定时间内，告诉飞行员机场交通处理进程，飞行员或许有不一样的决策。 四、飞行员不愿呼叫情况危急的原因 1、从案例中可以看出此次事故的主要原因是管理制度负强化：条例规定，驾驶员在飞行中作了紧急情况报告后，事后需要补写长篇的、正式的书面汇报；如果飞行员被发现在估算油料方便存在着严重的疏漏时，则可能面临被吊销驾驶执照的危险。 2、飞行员的价值观为个人主义。在责任、生命与个人荣誉、利益面前，该航班的工作人员显然选择了后者。 五、管理改进建议 根据这个案例的陈述，我们小组对其管理制度改进有以下三个方面的建议： 1、工作流程的监管：本次飞机事故最直接的原因为飞机油料不足。从据案例可看出，飞机航行油料的携带量由飞行员负责。这样较为主观，建议采用更为科学的措施，如自动设定油料的携带，并在航班起飞前，在飞机检查项目中增设油料检查。（因对航空管理规定知之甚少，无法判断本次航班油料携带量是否满足航空规定） 2、沟通信息精确：在一些重要情况下，要求信息数据化、精确化。如果可能，可以把飞机航行的重要数据指标自动生成传向地面管理处。并且，当地面管理出现问题时，也应及时把重要信息传向机组。同时统一飞行员的情景用语。 3、削弱“紧急呼叫”的负强化程度,适当结合正强化措施：事后对操作了“紧急呼叫”的航班进行调查，制定出可以量化的标准(主要针对飞行员的技术操作方面)，对不符合的条件的飞行员做出惩罚，如书面检讨、降低薪资、一时间段内停飞等。并根据情况的严重程度次数进行加总，加重惩罚，如执照吊销。同时，嘉奖“紧急呼叫”处理恰当的飞行员等。