等级医院评审院感专项PPT.pptVIP

需要强调：如现有的条件限制，不能够完成部分监测，但对能够执行的监测必须正确，要求涉及此项工作的人员必须熟知。 如：紫外线强度照射指示卡监测法 开启紫外线灯5min后，将指示卡置于置于紫外线灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，照射1min，紫外线照射后，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。 普通30w直管型紫外线灯，新灯管的辐照强度应符合GB19258要求；使用中紫外线灯照射强度≥70μW/cm2为合格；30W高强度紫外线灯的辐射强度≥180μW/cm2为合格。 .2 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 【C】 1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。 2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。 3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。 4.按要求上报医院感染暴发事件。 5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。 【B】符合“C”，并 根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况组织演练。 【A】符合“B”，并 有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施成效进行追踪。， 1.首先明确医院感染暴发概念。 2.熟知医院感染暴发处置预案：报告、处置流程。 3.报告部门电话：医务处：外线 （内线：），院感办： 4.相关人员知晓率100%：报告流程、控制三环节 5.医院感染暴发的演练脚本、组织演练、演练总结 6.总结有评价、改进记录 卫生部　中医药局关于印发《医院感染暴发报告及处置管理规范》的通知 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 卫医政发〔2009〕 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施，实施依从性监管与改进活动。 .1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。执行手卫生规范，实施依从性监管。 【C】 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2.手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。 3.医务人员洗手方法符合《医务人员手卫生规范》要求。 【B】符合“C”，并 随机抽查医务人员手卫生依从性≥70%。 【A】符合“B”，并 职能部门有对手卫生设备、手卫生规范执行情况和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 .1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 【C】 1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 【B】符合“C”，并 职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥90%。 院、科二级培训、管理与改进 4.手卫生考核与监测：标准、正确率、依从性、 生物监测...... 抽查医务人员手卫生方法正确率。（正确率≥85%- ≥90%- ≥95%） 监督医务人员手卫生的依从性（以手卫生五个关键时刻为标准） 依从率： ≥95%≥60%-≥70% 注：科室监督考核必须有记录、分析改进措施。 评审工作准备：手卫生管理 1.手卫生设施配备到位： 有效、便捷 诊疗区域：护士站、治疗室、换药室、医生站等 洗手设施、干手设施、手消液、手卫生宣传图、区域安装钟表等(洗手、卫生手消毒、外科手消毒） 2.有手卫生制度与操作规范 3.手卫生培训：培训覆盖率: 院、科二级培训 需要掌握的知识要点 七字口诀 内、外、夹、弓、大、立、腕 消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 .1 有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。 【C】 1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。 2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。 3.定期对有关设备设施进行检测。 4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。 【B】符合“C”，并 职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。 【A】符合“B”，并 职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。 关注： 1.医院消毒药械监