肺栓塞的心电图表现PPT.pptVIP

急性肺栓塞心电图病理生理基础及心电图特点 于景荣 肺栓塞心电图改变的病理生理学基础 肺栓塞的病理生理学改变主要取决于堵塞肺动脉的大小，受累血管的截断面积、栓塞速度、原心肺功能、神经体液反应和血管内皮纤溶功能状态等。可以由1-2个肺段堵塞无任何血流动力学改变，到15-16个肺段堵塞，或骑跨血栓阻断肺动脉血流致猝死不等。 由于病理生理学改变不同，临床表现各异，相应的心电图所见也多种多样。大致可分为急性肺栓塞、复发性肺栓塞和慢性栓塞性肺动脉高压，典型或不典型心电图改变。 肺栓塞的病理生理 肺栓塞一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。重者肺循环阻力突然增加，肺动脉压升高，心排血量下降，脑血管和冠脉供血不足，导致晕厥、休克、甚至死亡。 下肢深静脉血栓的成因 静脉血栓形成 静脉血栓症常指深静脉血栓形成（deep vein thrombosis DVT）1.血液瘀滞的静脉瓣内和比目鱼肌静脉丛内易形成血栓；2.左髂总静脉回流至下腔静脉的流入角大，同时受到髂总动脉和乙状结肠的压迫，因此左下肢深静脉血栓更常见；3.末梢毛细血管移行至小静脉的压力约10mmHg,而右心房的压力约为0mmHg。这一距离之间存在着缓慢变化的压力梯度。异常压迫静脉使末梢静脉压力升高，如妊娠、腹水过多、腹腔后肿瘤等均可使下肢静脉压力升高，也是静脉血栓成因之一。 另外，由于重力作用，静止立位下肢肌肉泵不发挥作用，下肢静脉处于最大舒展状态。长时间静止立位时，静脉过度舒展使静脉瓣变形，关闭不全，形成静脉曲张。因此，久站立保持不变的体位、长期卧床下肢血流缓慢、盆腔后脏器压迫髂静脉，下肢活动少均易导致静脉血栓形成。 心电图改变 （1）窦性心动过速：是最常见的心律失常，心率通常在100～125次/分之间，亦可高达140次以上者，＞90次/分对急性肺栓塞的诊断可能就有意义。心率加快与心排血量生理需要增加有关。一例急性次大块肺栓塞溶栓前后的心率变化。 房性心律失常，特别是心房颤动（9％）和心房扑动也常见于急性肺栓塞，可能由右心房扩大引起，并可并存肺栓塞的其他图形改变，如S1Q3T3、右束支传导阻滞等。 （2）右束支传导阻滞：完全性或不完全性，发生率各家报道不一，低至6％，高达67％，比较可靠的数字约为25％。与肺栓塞有关的右束支传导阻滞经常是一过性的，随右心血流动力学好转而消失，也可持续数月以上。 （3）QRS电轴：急性肺栓塞患者QRS电轴可以呈现右偏、左偏或不可测电轴变化。典型的电轴改变多为右偏，但电轴左偏或正常者也不少见，其中有的可能与共存的其他心肺疾病或病情较轻等有关。 （4）P波振幅增加：当PII＞0.25mV时，即所谓“肺型P波”，也可见于肺栓塞（2％～30％），其发生可能源于右心房劳损、扩大或肥厚。