休克的液体复苏-陆一鸣PPT.ppt

Hemohes ? 10% Fa. B. Braun (HES 200 / 0.5) 羟乙基淀粉 平均分子量 200 000 分子取代级 0.45-0.55 C2/C6 比值 6:1 生产商推荐的每日最大用量 ≤ 20 ml / kg BW/日 ≈ 2.0 g / kg (75kg的病人≈ 1,500 ml/日) 扩容效能 130-150% 扩容效果: 中等 (3-4 hours) 容量治疗用药  Dieterich H-J.: J Trauma 2003 初级观察终点： 28天的死亡率 平均SOFA评分 次级观察终点： 达到血流动力学稳定状态的时间 急性肾功能衰竭的频率 采用血管加压素治疗的频率 (天数) 平均SOFA 亚评分之间的差异 并发症（含出血事件）的发生率 机械通气的时间 (天) ICU停留时间 (天) 90-天的死亡率 VISEP 研究 蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 造成肾功能障碍（24小时不超过1000毫升） 右旋糖苷已逐渐退出临床使用 右旋糖苷 人工胶体发展简史（2） 玉米或土豆淀粉改造而成，是一种新型血浆代用品 结构和糖原相似，过敏发生率低 扩容强度主要决定于分子量的大小，取代级的高低 无生物制品的传染病威胁 羟乙基淀粉 人工胶体发展简史（3） Schorgen study 328例脓毒血症患者 166例不合格 162例合格 33例未登记:未获同意 129例随机分组 65例羟乙基淀粉组 64例明胶组 明胶与羟乙基淀粉对肾功能影响对比 Schortgen F. et al. Lancet 2001;357:911-916 Schorgen study 没有肾功能衰竭的群体 Days N=64 N=65 P=0.018 G Renal threshold: 30.000 - 40.000F?rster 1998 G A A 70 70 130 130 Observation periods of HES studies w/o renal impairment 1 day London et al. (J Cardiothoracic Anesth 1989) 14 days Deman et al. (Nephrol Dial Transplant 1999) 6 hours Vogt et al. (Anesth Analg 1996) 5 days Boldt et al. (Intense Care Med 1998) 1 day Allison et al. (J Trauma 1999) 3 days Kumle et al. (Anesth Analg 1999) perioperative - 1 day Boldt et al (J Cardiothoracic Anesth 2000) perioperative Dehne et al. (J Clin Anesth 2001) 3 days (blood); 4 days (urine) Jungheinrich et al. (Anesth Analg 2002) 2 days Boldt et al. (Intens Care Med 2003) 8 days; FU 3 days after infusion Neff et al. (Anesth Analg 2003) Observation period Author volume replacement hemodynamic stabilization fluid- homeostasis coagulation side effects 暴力打击 组织灌注和细胞氧合不足是创伤性休克的重要病生问题 重要脏器损 伤大出血 有效循环 血量锐减 创伤性 休克 休克 剧烈疼痛 恐惧等 低排血量综合征 组织灌注不足 氧输送降低 线粒体功能障碍 细胞肿胀损伤 炎性介质 感染 内皮损伤 低血容量 创伤低血容量的后果 传统的复苏概念： 努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极（正压）液体复苏。 严重创伤液体复苏观点（1） 限制性、延迟性液体复苏： 近年来，动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出