培训住院病案首页填写与质控PPT.ppt

(三)医疗服务信息—签名（护士） 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士 注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名 质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。 (三) 医疗服务信息—病案质控 病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果 。 分为： 1.甲 2.乙 3.丙（由质控医师填写） 质控日期：病案终末质量进行检查及评价的公元纪年日期。由质控医师填写。 (三)医疗服务信息—日期、手术及操作名称 手术及操作日期 ：患者住院期间开始实施手术及操作时的公元纪年日期和时间 。 手术及操作名称：患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。 （1+7） 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 主要手术及操作的选择 (三)医疗服务信息—手术级别 手术级别：按照手术分级管理办法，根据风险性和难易程度不同划分的手术级别（CV05.10.024 ） (1) 一级：风险较低、过程简单、技术难度低的手术 (2) 二级：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度 (3) 三级：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； (4) 四级：风险高、过程复杂、难度大的手术。 卫生部手术分级目录（2011年版）（征求意见稿） 《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发[2009]18号） 《综合介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发〔2012〕87号）) (三)医疗服务信息—手术及操作医师 术者：为患者实施手术的主要执行人员 Ⅰ助：协助手术者完成手术及操作的第1助手 Ⅱ助 ：协助手术者完成手术及操作的第2助手 (三)医疗服务信息—切口愈合等级 切口分组 切口等级/愈合类别 内 涵 0类切口 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃镜胃息肉摘除术、经脐单孔腹腔镜手术等。（体表无切口或介入性小切口） 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线。 (三)医疗服务信息—麻醉医师、麻醉方式 麻醉医师：对患者实施麻醉的医师 麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法， 如全麻、局麻、硬膜外麻等。 (三)医疗服务信息—手术及操作编码 手术及操作编码: (1) ICD-9-CM-3 (2)表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 (一) 医疗机构信息 医疗机构 ：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。 医疗机构组织机构代码 ：经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码 。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 《全国组织机构代码证》 (二) 患者基本信息 (二) 患者基本信息--医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 9.其他。 (二) 患者基本信息 --健康卡号、第 次住院、病案号 健康卡号：患者持有的“中华人民共和国健康卡”的编号，或“就医卡号”等患者识别码，或暂不填写 “第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数 病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号 (二) 患者基本信息 --姓名、性别、出生日期、国籍 姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 性别 ：1.男 2.女 《人的性别代码》（GB/T 2261.1-2003）0未知的性别 9未说明的性别） 出生日期：患者出生当日的公元纪年日期 国籍：《世界各国和地区名称代码 》 GB/T 2659-2000 (二) 患者基本信息--年龄