ERCP规范化操作.doc

E R C P 诊 疗 规 范 张澍田 冀 明 黄拥军 内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)诞生于60年代后期,短短几十年中成为当今胰胆疾病重要的诊断治疗手段。目前,国内大多数三级医院及部分二级医院都可进行ERCP操作,但操作规范化仍是急待解决的问题,成为ERCP普通推广的瓶颈。即使东、西方ERCP专家,其操作方法、治疗理念亦存在较大分歧。如何推进操作规范化尚有许多工作去做。 ERCP是复杂的高风险性、技术含量高的操作,除必要的设备外,尚需操作熟练的内镜医师、受过专门训练的消化科护士和放射科医师的团队的密切配合。ERCP操作需较长时间培训才能掌握,也不是所有的内镜医师都能胜任这项工作, ERCP是对消化科医生最具挑战性的技术。笔者总结多数ERCP专家意见对基本技术规范化操作简要介绍如下。 一、插镜规范操作 十二指肠镜为侧视镜,其头端圆滑,较易插入食管,将内镜大钮轻轻上推,通过舌后部进入咽喉部,靠着咽后壁轻轻下压内镜大钮,随病人吞咽动物进入内镜。病人俯卧位时,稍左旋内镜以适应体轴的改变十二指肠镜稍“低头(D)”,大致观察食管下段。进入胃腔后,尽可能吸出胃液,减少病人误吸的风险。稍注气膨胀胃腔,边进内镜,边抬头“(U)”,看到镜身和胃角后十二指肠镜“低头”，在“低头”状态下,将幽门调至视野中央,尽可能接近幽门,十二指肠镜“抬头”，呈落日征,十二指肠镜进入幽门。 进入幽门后,少量注气,十二指肠镜“低头”,右旋镜身,继续推进内镜进入十二指肠降段,在内镜视野清楚的情况下,术者身体右转,十二指肠镜“抬头”，右旋镜身,徐徐将内镜拉出,成“短途”(距门齿60~70cm),切忌在无视野的情况下拉直内镜,导致穿孔。 2 插管规范操作 ERCP的插管技术,已基本标准化,最重要的要领是明确插管的轴线(5点至11点方向),特别是对于初学者来讲,不要“看见乳头就插”,避免用力过猛过大,要象做针线活“穿针”一样轻柔地插入乳头开口。内镜拉成“短途”后,造影管插管钳道,抬头抬钳器关闭钳道,插入遇到阻力后,轻轻放下抬钳器,直视下看到造影管,微调内镜位置,使乳头开口位于视野中央,与术者呈“面对面”状况。借助内镜头端上下左右弯曲、旋转镜身和使用抬钳器精细调节造影管头端,吸出腔内过多气体,推进或回拉内镜均可帮助镜头接近乳头,可多次轻微改变方向和位置,将乳头置于插管最佳位置。摄腹平片,造影剂充填造影管,小心排除气泡,任何气泡都会形成结石假象。每次注入造影剂前,注射器尾部向上,回抽至无气泡,最好回抽胆汁。 导丝引导切开刀插管方法已为大多数ERCP医师接受,插管困难时,通过拉紧、松开切开好调整方向可使成功率增加,不过,仍有5%的患者插管失败,即便如此,“预切开”技术也不能随便应用。若十二指肠乳头插管不能很好地显示胰管,或显示有胰腺先天性异常,如腹侧小胰腺,则应考虑从副乳头插管造影。副乳头插管时应使十二指肠镜形成“半长途”,最好用带导丝的、前端呈锥形的导管,同时静脉注射肠促胰液素。 Billroth式胃大部切除术后患者,进入输入袢比较困难,未找到十二指肠乳头前,无明显的标志可参照,荧光屏监视器可提供一定的帮助,若荧光屏显示十二指肠镜前端已位于胃盆水平,则可以肯定十二指肠路径方向错误,是进入了输出禅,若遇到这种情况,可在输出袢入口处取活检,活检后的血迹可作为错误路径的标志.有些内镜医师遇到Billroth II式胃大部切除术后的患者需行时,更喜欢用直视内镜来插管,这样可直接对准胆道的轴线,但由于普通直视内镜无举钳器,故不易操纵导管的方向,带有举钳器的双管道内镜更有帮助。把可旋转的切开刀做成“乙状刀”可使成功率大大提高。 3 内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)规范操作 EST虽是胆道疾病内镜治疗的基础,但往往ERCP是培训中最后掌握的技术,原因在于风险大、难度大、技术要求高。在整个切开过程中,应视十二指肠乳头的变异,适当改变十二指肠镜的位置,灵活选用“拉直法”或“推进法”，结合患者体位的变化,使十二指肠乳头位于视野的合适位置再行切开。最常用的方法是在导丝引导下以短弓、短“刀刃”(5~8mm)与黏膜接触,原则是/慢热0,通过举钳器将切开刀上抬,使/刀刃0与乳头黏膜贴紧,保持一定的压力,“一步一步地向上”切开。若单纯用慢速电凝,则继发性胰腺炎的危险性增加,另外,若增加电流强度,或增加“刀刃”接触黏膜的压力,则可能突然过快地切开凝固组织,引起出血。 至于何时停止切开,很难一概而论,主要是取决于乳头本身的大小(用前端带气囊的导管测量)、结石的大小以及是否能看到十二指肠内胆管。若切开合适,成弓形的切开刀可比较容易地来回进出乳头。Billroth II式胃大部切除术后患者,标准的切开刀难以奏效,而用前面提及的“乙状刀”则比较容易。另一种方法是先从乳头开口插入一支架,然后用“针”形刀