临床各科室涉及条款.docxVIP

被督查科室：　4．1．1．3 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。A条款0401010300A01科室质量与安全水平持续改进，成效明显。B条款0401010300B011．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。0401010300B022．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。0401010300B033．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。C条款0401010300C011．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。0401010300C022．有科室质量与安全管理工作计划并实施。0401010300C033．有科室质量与安全工作制度并落实。0401010300C044．有科室质量与安全管理的各项工作记录。?第一阶段达到等级：D?存在问题1.　2.　3.　4.　各科室成立质量管理小组，设置安全管理台帐，明确工作内容，制定计划5.　?工作要求?目前达到等级：D检查人签字：　　　　　　　被检查科室签字：　　　　　　　　日期：　　年　　月　　日被督查科室：　4．2．2．2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。A条款0402020200A01持续改进有成效。B达标0402020200B01院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。C达标0402020200C011．落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。0402020200C022．有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。0402020200C033．有主管职能部门监管。?第一阶段达到等级：B?存在问题1.　１、汇总医院对各管理人员进行质量培训的相关资料，并提供对全院医疗质量工作监管的资料。2、汇总院科两级对制度执行的督导检查情况及整改措施资料的汇总。年底对医疗质量管理制度执行情况进行成效分析，形成文字资料备查，最好结合图示进行分析2.　临床科室应知晓医疗质量管理核心制度。?工作要求?目前达到等级：B检查人签字：　　　　　　　被检查科室签字：　　　　　　　　日期：　　年　　月　　日被督查科室：4．2．2．3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。A条款0402020300A01根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。B条款0402020300B01对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。C条款0402020300C011．有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。0402020300C022．对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。?第一阶段达到等级：D?存在问题1.　科教科购买最新版临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.　科室组织培训，并每月对规范指南执行情况进行督查，每季上所质量对并有记录3.　质量办对规范指南执行情况进行督查，并统计分析，提出改进措施。?工作要求?目前达到等级：D检查人签字：　　　　　　　被检查科室签字：　　　　　　　　日期：　　年　　月　　日被督查科室：　4．2．3．1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化 “基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。A条款0402030100A01在岗人员参加“三基”考核合格率 100%。B条款0402030100B01落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率 100%。C条款0402030100C011．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。0402030100C022．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。0402030100C033．有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。0402030100C044．有指定部门或专职人员负责实施。?第一阶段达到等级：D?存在问题1.　各科室按要求逐项落实C1～C4项条款2.　医务处落实B项，备齐资料?工作要求?目前达到等级：D检查人签字：　　　　　　　被检查科室签字：　　　　　　　　日期：　　年　　月　　日被督查科室：　4．2．4．1 有医疗风险管理方案。A条款0402040100A011．建立跨部门的协调与讨论机制。0402040100A022．有信息化的医疗风险监控与预警系统。B条款0402040100B01对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。C条款0402040100C011．有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。0402040100C022．有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。0402040100C033．根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。?第一阶段达到等级：D?存在问题1.　制定医疗风险的管理方案，内容包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容2.　界定医