梗阻性肥厚型心肌病手术的麻醉.docVIP

精品论文 参考文献 梗阻性肥厚型心肌病手术的麻醉 王婷 （鹤岗市人民医院 黑龙江鹤岗 154101） 【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）25-0158-02 【摘要】 目的 探讨梗阻性肥厚型心肌病手术的麻醉。方法 对梗阻性肥厚型心肌病手术的麻醉办法进行剖析。结论 麻醉诱导及维持期的用药必须个体化衡量，麻醉处理的原则基本与主动脉狭窄相似，也有一定特殊性。 【关键词】麻醉 梗阻性肥厚型心肌病手术 梗阻性肥厚型心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)一种以心肌呈不对称性向心性肥厚引起心室腔变小、左室舒张功能与顺应性下降为基本特征的原因不明的心肌病。恰当的麻醉处理是梗阻性肥厚型心肌病患者手术成功的关键。 1 术前用药 围手术期急性阶段的治疗措施主要为药物控制，而慢性的治疗手段为同步收缩模式起搏。由于该病的病理生理特殊性，患者术前曾服用大剂量的beta;受体阻滞药、钙通道阻滞药。一般而言，术前已用的beta;受体阻滞药和钙通道阻滞药不宜停用，术晨应给足量的镇静催眠药，以消除患者术前的紧张心理、恐惧情绪和交感神经兴奋；尽量使患者进入手术室时已经进入浅睡眠状态。 2 术中监测 梗阻性肥厚型心肌病患者的麻醉风险很大，术中应选择合适的监测方法。 2.1血流动力学的监测 经桡动脉有创动脉血压监测是必须的。另外，综合心率、血压、尿量的动态变化来调节液体的入量，以维持稳定的血流动力学，指导输血、输液以及使用血管活性药。 2.2经食管超声心动图(TEE) TEE是诊断梗阻性肥厚型心肌病的主要手段，诊断的特异性＞90％，可精确地标出左室流出道狭窄的位置及程度，显示室间隔增厚的数值。 3 麻醉诱导 咪达唑仑、依托咪酯、丙泊酚或硫喷妥钠以及挥发性吸入麻醉药都可用于麻醉诱导。一般多选用丙泊酚抑制心肌收缩力、减慢心率，大剂量芬太尼抑制插管反应，缓慢静脉诱导至适宜麻醉深度。根据患者对药物的反应决定给药量，力求做到诱导期循环平稳，避免插管应激反应。诱导中既要避免动脉压下降，又要防止气管内插管引起交感神经兴奋，预防“SAM”征的发生。在行气管插管前进行气管表面喷雾麻醉，以最大限度降低气管内插管反应。非去极化肌肉松弛剂对循环影响轻微，一般宜选用罗库溴铵，如用阿曲库铵，应分次推注，避免组胺释放，因潘库溴铵会增加心率和心肌收缩力，氯胺酮会增加心肌收缩力而加重梗阻，一般不宜选用。如使患者处于浅麻醉状态，应激使心肌收缩力增强，则势必加重流出道梗阻，激起循环意外发生。可用艾司洛尔0.1mg／kg控制应激引起的血流动力学改变。对梗阻性肥厚型心肌病患者术中使用的血管活性药，必须持特别慎重的态度。 4 麻醉的维持 4.1麻醉中注意适度抑制心肌的收缩力避免应激反应 此类患者的左室整体收缩功能多数较正常人强，收缩期心室强烈收缩，常使心室腔闭合，EF达80％以上者很常见，患者对麻醉药、beta;受体阻滞药、钙通道阻滞药的耐受能力较强。虽然术前已经用较大剂量的beta;受体阻滞药、钙通道阻滞药，心脏仍然能耐受较深的麻醉。在浅麻醉状态由于心肌收缩力增强，势必加重流出道的梗阻，致发生循环意外的概率增加。大剂量芬太尼复合异氟烷、七氟烷麻醉能维持循环的稳定，适度的心肌抑制，不降低外周血管阻力，不增加心率，是较好的麻醉方法。 4.2长期高血压患者机体器官不能耐受过低血压 4.2.1为求稳定的血压和心排血量，应维持较高的前、后负荷和较慢的心率。前负荷下降将缩小左室腔容积，加重流出道梗阻，应及时补足血容量。由于左室顺应性下降，左右心室的充盈压差别很大。虽然中心静脉压、肺动脉楔压的绝对值对左室舒张末压(LVEDP)的判断意义不大，但CVP和PCWP的动态变化对血容量的估计仍然有价值，后者优于前者，一般维持在较高的水平(12～15mmHg)。慎用血管扩张药。 4.2.2后负荷降低不仅可反射性地增强心肌收缩力，而且增大左室-主动脉之间的压力阶差，也加重流出道梗阻。如血压较低，应首先考虑血容量是否不足，并适当减浅麻醉，无效时可应用单纯alpha;受体兴奋药，增加外周阻力(小剂量去氧肾上腺素可奏效)而不首选同时具有beta;受体兴奋作用的药物如多巴胺等，避免心动过速和心肌收缩力过于增强，以免加重左室流出道的梗阻。 4.2.3麻醉诱导和维持应避免选用增快心率的药物。心率增快会降低舒张压力时间指数及张力时间指数的比率，从而减少肥厚心肌的氧供