梗阻性肾病并急性肾衰竭病例分析1例.docVIP

精品论文 参考文献 梗阻性肾病并急性肾衰竭病例分析1例 邵英媛 （连庄河市中心医院泌尿综合内科 辽宁大连 116400） 【中图分类号】R692.5 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）18-0204-02 病例：患者女，82岁，主因咳嗽、气短2天于2013年2月11日入住我院呼吸科。入院前2天因感冒后出现咳嗽、气短，于养老中心诊所治疗无好转，气短渐加重而住院。无发热、咳血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频尿急尿痛。既往糖尿病病史4年，口服二甲双胍片、格列齐特片控制血糖，平素监测空腹血糖7.0-8.0mmol/l；高血压病史多年，平素血压140-150/90-100 mmHg；脑梗死病史7年，未遗留有明显的肢体活动不灵。入院查体体温36.5℃、呼吸22次/分、脉搏110次/分、血压140/80mmHg，心律齐，双肺听诊闻及干湿啰音，腹部无异常，双下肢无水肿。入院后各项化验指标血尿常规、肝功能、肾功能、离子分析均正常，空腹血糖14.4mmol/l偏高；肺CT提示双肺上叶小片状模糊影；心电图提示窦性心动过速。入院诊断：肺炎、心功能不全、2型糖尿病、高血压病。给予美洛西林钠抗炎，二羟丙茶碱、甲泼尼龙解痉平喘，盐酸氨溴索祛痰止咳，单硝酸异山梨酯减轻心脏负荷、改善心功能。 入院后2天患者出现胸闷气短加重，夜间阵发性呼吸困难，心内科会诊考虑慢性心力衰竭、心功能4级，给予呋塞米利尿，尿量开始明显增多，后尿量减少(当时未注意)；入院第五天患者咳嗽、喘息好转，心肺听诊无啰音，患者仍有胸闷气短，周身不适加重，并有恶心、呕吐，排尿量明显少，查肾功能提示尿素44.3mmol/l、肌酐 691umol/l，空腹血糖27.7 mmol/l，再复查结果同样，考虑急性肾功能衰竭，转入泌尿内科治疗。在除外肾前性、肾性因素的情况下，怀疑肾后梗阻性因素，仔细查体患者有尿潴留，给予留置导尿，胰岛素控制血糖，并行泌尿系彩超检查提示膀胱充盈过度，双肾积水。留置导尿后第三天复查肾功能提示尿素17.6mmol/l、肌酐85umol/l，肾功能恢复，但患者出现发热，最高体温39. 6℃，血常规白细胞12.3*10^12、中性粒细胞比率67%，尿常规提示白细胞+3、尿蛋白 +3、葡萄糖 +3、酮体 +3、隐血 +3，空腹血糖19.29mmol/l。尿细菌培养结果未回报，按经验给予生理盐水加庆大霉素膀胱冲洗，调整应用抗菌素，给予头孢哌酮舒巴坦每12小时静脉应用，3天后患者体温逐渐正常，拔除导尿管患者不能自行排尿，再次留置导尿，并每日膀胱冲洗，静脉点抗菌素体温正常3天后停用，复查尿常规白细胞-、尿蛋白 -、葡萄糖 +2、酮体 +1、隐血 +1，继续口服抗菌素一周。该患者考虑糖尿病神经源性膀胱，给予口服哈乐、甲钴胺，结合针灸疗法，患者导尿2周后拔导尿管，排尿正常，复查血常规、肝功能、肾功能均正常，空腹血糖11.1mmol/l，继续应用胰岛素控制血糖。 讨论 肾后梗阻性急性肾功能衰竭是由于各种原因引发的急性尿路阻塞，尿流的梗阻可能发生在从肾脏到尿道途中的任何部位，而且应该是双侧性的尿流突然受阻，它包括肾盂、输尿管、膀胱、尿道的梗阻，如双侧输尿管结石、前列腺增生、膀胱功能失调等，阻塞早期阶段（数小时至数天）由于持续产生尿液，导致阻塞以上部位腔内压升高，逐渐引起近端输尿管、肾盂和肾盏扩张，最初阻塞时，肾血流量可中度增加，但随后动脉收缩，使肾小球滤过率持续的降低，其发生率在急性肾功能衰竭中约占5%。由于正常单个肾脏可满足清除代谢废物的功能，所以女性大都为双侧性梗阻所致，男性由前列腺(包括增生、肿瘤)所致的膀胱颈部梗阻是最常见原因。其他原因有神经原性膀胱、下尿路梗阻(如血块堵塞、结石及外部压迫等)。 从本例患者的发病看，尿潴留的发生过程隐匿，未有一般尿潴留时的不适感、腹胀、辗转不安的表现，所以忽视了患者利尿后先是排尿多，后排尿减少的异常的情况，造成毒素急剧升高出现消化道及心功能不全的表现。该患者急性肾衰竭的尿路梗阻的原因是尿潴留，尿潴留的原因首先考虑为糖尿病神经源性膀胱，这是糖尿病的慢性并发症之一，是糖尿病神经病变在泌尿系的主要表现，它以膀胱感觉受损，膀胱容量增加、逼尿肌收缩减退、残余尿量增加为特点，呈隐匿起病，常常发生严重的尿潴留、尿路感染、甚至肾衰竭时才得以诊断。另外梗阻可引起感染，感染又可加重梗阻，两者相互作用都可加重肾功能的损害，本患者出现高热、寒战、腰痛，考虑为急性肾盂肾炎，在留置导尿解除梗阻的同时给予抗感染及保护肾功能的治疗，患者肾功能得以很快恢复。 综上所述，对所有急性肾功能衰竭的患者都应该想到有梗阻的可能，特别是尿液常规检查没有异常发现的患者、糖尿病的患者、老年患者，因为，一旦梗阻解