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ACS 并发房颤的处理 李继福 山东大学齐鲁医院 冠心病和房颤均为常见的心血管疾病，有着某些共同的危险因素，如糖尿病和高血压 冠心病是房颤最常见的病因之一，临床上约有1/3的房颤患者合并冠心病 Trace研究中，STEMI合并心衰患者中，21%合并房颤 CCP研究中，大于65岁的STEMI住院患者中，22%合并房颤 ACS合并房颤增加死亡率：GISSI-3以及GUSTO研究显示，ACS合并房颤增加短期、长期死亡率约20%、34%，新发房颤的预后更差 ACS合并房颤提示预后不良：房颤多见于大面积心肌梗死、前壁心梗、心衰等，预后不良 ACS住院患者 The “Vulnerable Plaque” Paradigm（易损斑块的特征） ACS主要发病机理 ACS的病理生理基础 房颤的危害－脑卒中危险持续存在 房颤并发脑卒中的机制 抗血小板治疗 抗凝治疗 2010年ESC大会上公布心房颤动治疗指南 抗栓治疗的新变化 CHADS2评分0-1分的患者中推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统 推荐CHADS2卒中危险分层方案作为风险评估的简单方法，特别适用于基层医疗和非专业人士 除非有禁忌症，对CHADS2 评分≥2分的患者，推荐长期口服抗凝药物治疗 要得到更为详细的卒中风险评估，推荐使用CHA2DS2- VASc评分系统 非瓣膜病房颤中风与血栓栓塞危险因素 主要危险因素 -既往中风、TIA或周围血管栓塞、年龄≥75岁 临床相关非主要危险因素 -心衰或中-重度左室功能不全(LVEF≤40%) 高血压、糖尿病、女性、年龄65-74岁、瓣膜病 强调出血风险评估 新指南同样了在初始抗凝治疗前评价出血风险的重要性，推荐使用HAS-BLED出血风险评分。 ≥3分的患者被视为高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别注意和定期随访 HAS-BLED出血危险积分 发生出血事件的INR分布 出血和血栓事件与INR的关系 ACTIVE W -- 主要终点卒中 非中枢性栓塞，心肌梗死或血管性死亡 ACTIVE W结果-- 严重出血 ESC2010指南 目前指南推荐房颤合并ACS和/或PCI患者华法林+双联抗血小板治疗（ASA+氯吡格雷），BMS者4周，DES者6-12月，不用华法林增加死亡率和不良心血管事件 华法林+ASA+氯吡格雷三联治疗严重出血的风险：30天为2.6-4.6%，12个月为7.4-10.3%，因此三联用药的短期治疗（4周）出血风险可以接受 NSTE-ACS合并房颤 NSTEMI： 双联抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷； 在中高危脑卒中的房颤患者，推荐应用口服抗凝药 Class IIa, level of evidence: B NSTE-ACS合并房颤 急性期(Class IIa,level of evidence: C） 常常双联抗血小板合并应用肝素（无论肝素或LMWH）或比伐卢定 和/或IIb/IIIa拮抗剂； 考虑到以上措施合并出血风险较高时，可以谨慎停用口服抗凝药； 应用比伐卢定 或IIb/IIIa拮抗剂时，INR应当≤2； ACS合并房颤患者推荐首选金属裸支架，DES仅限于长病变、小血管、糖尿病等情况下使用； 对于平时服用抗凝剂并且栓塞风险较高时，现有有限数据表明：不停用口服抗凝剂而不是桥接肝素的策略可能是必须的，在这种情况下， INR 2–3时，桡动脉入路应该是首选，可以减少围术期出血以及由于桥接策略而引起的血栓-栓塞风险。 NSTE-ACS合并房颤 中-长期抗栓：使用三联抗栓治疗（阿司匹林+氯吡格雷+华法林）3~6月。低出血风险患者时间更长。注意：保持INR在2.0~2.5。对于心血管血栓风险较高（如TIMI或GRACE积分较高）的患者，应长期应用华法林联合阿司匹林或氯吡格雷，加上质子泵阻滞剂12个月 Class IIa, level of evidence: C STEMI合并房颤 STEMI急性期： 经常给予阿司匹林、氯吡格雷和肝素治疗； 在血栓负荷过重患者，可加用 IIb/IIIa拮抗剂；作为肝素和IIb/IIIa拮抗剂的替代措施，可以应用比伐卢定；鼓励血栓抽吸装置的应用 考虑到以上措施合并出血风险较高时，可以谨慎停用口服抗凝药； 应用比伐卢定 或IIb/IIIa拮抗剂时，INR应当≤2，除非在紧急救命情况下； Class IIa, level of C STEMI合并房颤 STEMI急性期： 围术期肝素应当根据ACT调整 (加用 IIb/IIIa拮抗剂时ACT200–250 s,未用 IIb/IIIa拮抗剂 250–300 s) Class IIa,level of evidence: C 为了避免出血，桡动脉入路可能是最佳选择，也取决于术者