脓毒症抗感染与免疫调理治疗孟建斌PPT.pptVIP

脓毒症抗感染与免疫调理治疗 青海红十字医院ICU 孟建斌 全身炎症反应综合征 机体对不同损伤产生的临床反应过程 损伤可以是感染的，也可以是非感染的 具备以下2项或2项以上： 1）T＞38℃或＜36 ℃ 2）HR ＞90/分 3）RR ＞20次/分或PaCO2 ＜32mmHg 4）WBC ＞12000或＜4000/mm3， 或未成熟粒细 胞＞10% ℃ 感染因素 非感染因素 内毒素 单核/巨噬细胞 炎症介质 激活中性粒细胞、损伤内皮细胞 SIRS 多脏器功能障碍综合症（MODS） SIRS发生机制 凝血机制紊乱 细胞凋亡 组织细胞损伤 释放氧自由基、脂质代谢产物、溶酶体等 微循环障碍 Sepsis= Infection+SIRS Sepsis诊断标准 （2001华盛顿） （一）感染参数： 已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象： 发热（体温＞38.3℃或＜36.0 ℃） 心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的2个标准差 气促＞30次/分 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡＞20ml/kg超过24小时 高血糖症（血糖＞7.7mmol/L、无糖尿病史） Sepsis诊断标准 （2001华盛顿） (二）炎症反应参数： 白细胞增多症（＞12000/mm3 ）或白细胞减少症（计数＜ 4000/mm3 ）；虽计数正常，但不成熟白细胞＞10% C反应蛋白（CRP) ＞正常2个标准差 前降钙素（PCT) ＞（＜0.5ng/ml） 2个标准差 Sepsis诊断标准 （2001华盛顿） （三）器官功能障碍参数： 低氧血症（PaO2/FiO2＜300) 急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h至少2h)，肌酐增加≥0.5mg/dl 凝血异常（INR＞1.5或APTT＞60秒），血小板减少症（血小板计数＜100000/Ul) 腹胀（无肠鸣音） 高胆红素血症（总胆红素＞4mg/L,或70mmol/L) Sepsis诊断标准 （2001华盛顿） (四）血流动力学参数： 低血压（SBP＜90mmHg；MAP ＜70mmHg,或成人SBP下降＞40mmHg） 混合静脉学氧饱和度＜70% 心排出指数＞3.5L/min/m2 Sepsis诊断标准 （2001华盛顿） （五）组织灌注参数： 高乳酸血症（＞3mmol/L) 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 Sepsis诊断标准 （2001华盛顿） 符合感染参数中的两项以上和炎症反应参数中的一项以上指标即可诊断为Sepsis。 在以上的基础上出现脏器功能障碍参数、血流动力学参数、组织灌注参数中的任何一项以上指标者诊断为严重Sepsis（包括MODS） 八十年代前后认识的变迁 全身严重感染 抗菌治疗 败血症、菌血症 多脏器衰竭 感染、创伤、休克 局部炎症 全身炎症反应 适度反应 过度反应 脓毒症 MODS 抗炎（免疫调理）治疗 痊愈 免疫调理概念的形成 80年代前，严重脓毒症被认为严重感染的终末表现，细菌及毒素是导致该综合征的根本原因。 80年代后，认识到严重脓毒症是机体对致炎刺激的过度反应；并也认识到除了感染以外，多种非感染刺激也导致与脓毒症相似的临床和病理学表现（SIRS)，二者在本质上是一样的。 因此，拮抗炎症介质就成为“免疫调理治疗”的开端。 清除和抑制炎症介质 单克隆抗体 受体拮抗剂 前列腺素 凝血调节剂 氧自由基清除剂 血必净 研制出了许多对抗炎性介质的药物，主要有： 1、抗内毒素单克隆和多克隆抗体：Marra等报道HA-1A治疗500多例革兰氏阴性菌感染患者，治疗组病死率明显低于对照组。但是，体外研究不能证实HA-1A有中和内毒素的活性，其疗效还有待进一步证实。 2、多粘菌素B（PMB)和多粘菌素结合纤维(PMXF):有中和内毒素的作用，PMB和PMXF与脂多糖(LPS)的脂质A部分有很强的亲和力，明显降低LPS介导的细胞因子(TNF-a、IL-1）释放，已用于临床。PMB的毒性较大，临床上多选用PMX