重症患者的肠功能障碍PPT.pptVIP

重症患者的肠功能障碍 库车县人民医院重症医学科 2012-03-14; 近年来重症患者的胃肠功能问题普遍受到关注，而且成为不可忽视的问题，一方面重症患者胃肠道功能障碍的发生率很高，另一方面，胃肠功能问题在MODS的发生、发展过程中具有重要作用，胃肠功能障碍往往与病情严重度和预后息息相关，如：腹胀、肠麻痹导致的腹腔高压，肠屏障功能障碍导致的肠源性感染等均能显著加重病 情，对预后产生重要的影响。; “肠功能衰竭”一词在20世纪50年代即已出现，然而，迄今肠功能衰竭并没有明确的定义，也没有可以明确监测的参数。有学者将肠功能衰竭分为两型，一型是以短肠综合征（SBS）为代表的功能性肠道减少；另一型则是各种因素导致的运动功能受损和广泛实质损伤所致的肠衰竭。黎介寿（2004年）认为胃肠功能障碍的概念比“肠衰竭”的概念更准确，应包括粘膜屏障功能障碍、消化、吸收障碍和动力障碍三个方面。在当前ICU领域，“肠功能障碍”或“胃肠功能障碍”并没有形成确切的概念和诊断标准，而是泛指重症患者相关的胃肠道问题，包括腹胀、腹泻、应激性溃疡、无结石性胆囊炎、肠粘膜屏障损害，腹腔高压甚至包括肠梗死等一组临床表现。; 胃肠功能障碍的临床常见类型包括：消化吸收障碍、肠道动力障碍和肠黏膜屏障受损。 （一）消化吸收障碍 临床主要表现为腹泻或对肠内营养不耐受，研究发现，ICU 患者腹泻的发生率高达 30.7%。腹泻发生的病理生理基础包括：肠粘膜结构改变；消化酶活力减弱；肠系膜血流减少等。还有其他影响因素包括：低蛋白血症、肠 道水肿、菌群紊乱，以及不适当的肠内营养制剂和输注方式等。 （二）肠道动力障碍 临床上主要表现为腹胀。有研究发现，重症患者几乎都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱及大便不通，胃肠动力障碍可引起腹腔内压力增高，甚至腹腔间室综合症，并对全身各系统功能产生重要的影响，显著加重病情。 影响胃肠动力最重要的因素： 1．腹腔内炎症或感染，包括出血，急性胰腺炎等。 2．食物消化吸收不良。 3．电解质紊乱，特别是低血钾。 4．全身感染和休克。 5．肠道菌群改变。 6．颅内压增高。 7．药物，包括镇静剂、钙离子拮抗剂、抗胆碱类。; （三）对症支持 当肠道功能障碍发生，临床最常见的症状是腹胀和腹泻，可导致肠道功能进一步受损，同时成为一个新的应激源加重全身的反应，造成恶性循环。给予适当的胃肠减压、通便等治疗能有效缓解胃肠道症状，对整个疾病的治疗具有重要意义。 （四）肠内营养 目前已有大量实验研究证实肠内营养可改善肠粘膜屏障功能。肠内营养还有较肠外营养优越的地方：促使肠蠕动功能的恢复、加速门静脉系统的血液循环、促进胃肠道激素的分泌，为肠粘膜细胞提供必需的直接养分、营养物质中的营养因子直接进入肝脏等。因此，肠内营养不但能直接供给营养，而且能改善肠道的各种功能，这是单纯肠外营养所不具备的作用。相反，长期的肠外营养不但带来肝脏酶学异常、胆汁淤积、胆囊炎和胆结石等并发症的发生，更重要的是造成肠粘膜的废用性萎缩。肠粘膜的主要营养方式是腔内营养，即肠道粘膜需从肠腔内摄取营养底物供自身利用，这种营养方式占总营养底物摄取的 70% ，其余 30 %来自动脉血液供给。重症患者在禁食时，肠腔内无营养底物，而来自动脉的血液代偿又十分有限，肠粘膜细胞在无充分营养供给的情况下发生萎缩、坏死、脱落。此时及时给予肠内营养，为肠道提供充分的营养底物以保证肠粘膜的营养供应，对预防肠粘膜细胞的萎缩坏死、保护肠粘膜屏障具有积极的意义。同时，新型肠内营养途径的建立、肠内营养制剂的不断丰富和输注技术的进步，使重症患者在胃肠功能障碍的情况下进行肠内营养成为了现实。“如果能够使用肠内营养就尽量使用它”已经成为营养支持的一个格言。; （五）肠粘膜特殊营养物 近年来的动物试验及临床研究证明，许多特殊营养底物如谷氨酰胺（Gln）、短链脂肪酸和生长激素（GH）等对肠粘膜屏障功能的维护具有重要的意义。另外还有研究在肠内营养的基础上加用正常菌群以改善肠道微生态环境的“微生态免疫营养”，也被认为可能对维护肠道微生态，保护肠粘膜屏障功能有益处。 1.谷氨酰胺 谷氨酰胺是人体重要的氨基酸，是肠道的主要供能物质。重症患者机体内谷氨酰胺含量可明显减少至正常人的 20%～80%，而且持续时间可达 20～30 天。在标准 TPN 液中增加 Gln 或口服 Gln 均能有效地预防肠道黏膜萎缩，增强小肠和结肠细胞的