风心病合并心衰病例分析PPT.ppt

护理病案分析 【病例介绍】 患者，女性，54岁，因心悸、气促8年，加重3天入院。 患者8年前因从事劳力活动后开始出现心悸、气促，心跳加快，胸部紧缩感，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥，无心前区痛及放射痛，休息后可缓解。病情反复，到当地医院就诊，诊断为“风心病”，服用中草药（具体药物不详）病情缓解。 2年前因劳累后出现右侧肢体偏瘫，按医生指导服用地高辛0.125mg Qd，阿司匹林肠溶片 100mg Qd。病情反复发作，多次住院治疗。 【病例介绍】 今年2月份开始患者出现左侧肢体不能动弹。3天前患者出现气促、心悸，晚间呈半卧位入睡，双下肢水肿加重。起病以来，患者精神食欲欠佳，情绪焦虑不安，大便正常，小便少，未咳粉红色泡沫痰。 既往史：否认“肝炎”、“结核”等急慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史。 药物过敏史：无。 家族史：无相关疾病及其他遗传病。 【病例介绍】体格检查 PE：T 36.5℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg。神清，急性危重病容，半卧位，口唇紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。双侧颈静脉怒张，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及中等量湿啰音。 【病例介绍】实验室及辅助检查 血常规：红细胞 3.45×1012/L，白细胞 3.7×109/L，中性粒细胞 56.6%，血红蛋白 130g/L，血小板 90×109/L。 电解质常规：钠 126.8mmol/L，氯 91.2mmol/L，钾 2.65mmol/L。 胸片：心影增大，以左房、右室增大为主。 【病例介绍】实验室及辅助检查 心脏彩超：RV：23.6 mm RA：50 mm LA：52 mm LV：38 mm EF：77% 二尖瓣开口面积：0.89cm2 后心包暗液区：3.5mm 【病例介绍】实验室及辅助检查 血管彩超：左侧颈内动脉未见血流充盈，左侧颈动脉内中膜增厚，左侧颈总动脉及颈外动脉频谱异常，右侧足背动脉栓塞，双侧下肢深静脉频谱异常。 腹部B超：肝静脉扩张，胆囊壁水肿。 24小时动态心电图：房颤律 最快心率 94次/分， 最慢心率 60次/分。 【医疗诊断】 1、风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全，心脏扩大，心功能IV级，房颤，脑血管后遗症 2、肺部感染 3、双下肢动脉血栓形成 诊断依据 1、风湿性心脏病：患者心悸、气促史8年；体查结果（口唇发绀，双侧颈静脉怒张，叩诊心界向左扩大，心率 90次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，心尖区可闻及3/6收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音，心音P2≥A2）；心脏彩超示二尖瓣狭窄并关闭不全并心包积液（RV：23.6mm，RA：50mm，LA：52mm，LV：38mm，EF：77%，二尖瓣开口面积：0.89cm2，后心包暗液区：3.5mm）；胸片示心影增大，左房、右室增大为主；24小时动态心电图：房颤律，最快心率94次/分，最慢心率60次/分；2年前因房颤栓子脱落“脑血栓形成”，造成右侧肢体活动障碍（四肢肌张力正常，左上肢及左下肢肌力二级，右上肢及右下肢肌力四级）。 诊断依据 2、肺部感染：患者双肺呼吸音粗，可闻及中等量湿啰音（胸片、血常规结果）。 3、双下肢动脉血栓：体查结果（双下肢不对称性水肿，右下肢高度水肿，达40cm，左下肢：37cm。双下肢可见多处黑痂。右下肢肌力四级，左上肢肌力二级）；血管彩超（左侧颈内动脉未见血流充盈，左侧颈动脉内中膜增厚，左侧颈总动脉及颈外动脉频谱异常，右侧足背动脉栓塞，双侧下肢深静脉频谱异常）。 【治疗措施】 强心：西地兰0.2mg静推。 利尿：速尿20mg静推。 扩血管：单硝酸异山梨酯泵入，效果不佳时改用硝普钠。 吸氧：鼻导管低流量给氧。 护心：心脉隆、丹参多酚静滴。 抗凝：阿司匹林100mg 口服1/晚，低分子肝素钙 4100u 皮下注射1/12h。 抗感染、化痰：结合痰培养和药物敏感试验选择抗生素。氨溴索针30mg雾化吸入。 纠正电解质紊乱：口服补钾或10%氯化钾静滴。 【存在的主要护理问题】 1.气体交换受损：与肺部感染、心衰致肺淤血有关。 2.体液过多：与右心衰致体循环淤血、水钠潴留有关。 3.活动无耐力：与心排血量下降有关。 4.清理呼吸道无效：与痰液无力咳出有关。 5.焦虑不安：与疾病反复发作、病情重、缺氧有关。 6.自理缺陷：与病人呼吸困难和肢体活动障碍有关。 7.潜在并发症：心力衰竭、栓塞、洋地黄中毒。 8.家庭应对无效：与家庭经济负担过重有关。 9.有皮肤受损的危险：与双下肢水肿有关。 10.有出血的危险：与抗凝药物使用有关。 【护理措施】一、一般护理 1. 环境：①室内空气新鲜，温湿度