2015.03.15表格式护理文件书写PPT.ppt

护理记录首页 1、新入病人均要评估，首页不编码。 2、入院时间和记录时间不能是同一时间，记 录时间应晚于入院时间。首次记录应在当班完成。 3、有方框的项目：请在相应项目前的方框内 “∨”，没有的项目不填写。 4、异常和其它项目：请根据病人具体情况， 用医学术语填写。 护理记录首页 5、入院原因： 记录患者主观（主诉）和客观（护理人员观察）资料， 即患病时出现的症状、体征、护理查体及异常的检查结果、 与患者疾病相关的资料。记录内容与医嘱、病情一致。 6、护理措施栏： 记录监测医嘱、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、药物过 敏、ST医嘱、护理措施、健康宣教及安全防范措施等内容。 7、执业护士签全名。 护理记录单续页 ㈠、总体要求 1、记录时间应晚于入院时间，首次记录应在2小 时内完成，医师医嘱不能提前记录。 2、多个诊断时只写主要诊断；患者诊断发生变 更时，在诊断后填写修正诊断如“修正诊断：阑尾 炎”。 护理记录续页 3、护理记录单续页： ①、每页第一行记录均填写月、日和时间。 ②、遇到新年度应填写年、月、日和时间。 ③、每日（24:00以后）第一次记录填写月、日和 时间，同一天书写记录只填写时间。 ④、连续记录如上页未写完，更换页第一行要填 写日期和时间。 护理记录续页 4、生命体征：根据病人病情、医嘱、护理级别监测和记录。 5、护理记录频次 ①、病危及须严密观察病情的病人：日间至少2小时记 录1次，夜间至少4小时记录1次，病情变化随时记录。 ②、病重Ⅰ级护理、Ⅰ级护理病人：入院时护理记录单 续页要有记录，入院当天每班记录一次，病情稳定后每天记 录一次。 护理记录续页 ③、病重Ⅱ级护理病人：入院时护理记录单续页要有 记录，入院当天每班记录一次，病情稳定后隔日记录一 次，病情变化随时记录。 ④、Ⅱ级、Ⅲ护理病人：填写入院护理评估单首页， 病情变化随时记录。 6、病情变化记录： ①、护士须及时报告医生并做好通知医生的报告记录 和病情观察记录。 护理记录续页 ②、病人有症状医生未给予处理意见，遵医嘱“观察”，并记录医生的全名和嘱观察的内容。 ③、病情变化时（或住院期间）的特殊检查、 特殊治疗、特殊用药（st医嘱）等情况，均要记录。 护理记录续页 7、定时翻身病人： ①、家属或病人拒绝翻身的病人，应再次向家属或病 人讲清楚翻身的重要性及不翻身可能出现的后果，若仍 拒绝翻身，则请家属或病人在护理记录单上签名。 ②、如果家属或病人拒绝签名，可以请在场人员签字 作证。且在护理记录单上记录，做好交接班和上报科室 负责人的相关和记录。 护理记录续页 8、抢救病人随时记录，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 9、急诊120入院病人：120直接送入手术室的病人，手 术室在体温单上填写入院手术时间和手术护理记录。其 它由接收科室填写。 10、病人转出、转入、出院均要书写护理观察记录。 11、医嘱起停病危、病重、等级护理、监测项目等均 要记录。 L/O/G/O 护理文件书写规范 内江市第一人民医院护理部 廖兰 体温单 基本要求 4 2 3 护理文件 长期医嘱单 临时医嘱单 1 8 5 6 7 护理文件 护理记录首页 护理记录单续页 手术护理记录单 医嘱执行单 基本要求 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨笔书写。 2、护理文书应当使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 基本要求 7、进修护士应当由接收进修的医疗机构根 据其胜任本专业工作的实际情况认定后书 写护理文件。 8、无体温单单否丙级,缺页或缺记录单单否乙级。 表格式护理文件填写 1 2 3 表格式护理文件 护理记录单续页 体温单 医嘱单 护理记录首页 4 体温单 1、楣栏： 2、手术/分娩后日数”： ①、以手术/分娩次日为手术/分娩后第1日， 连续填写14天。  ②、若在14天内患者做第二次手术，第2次 手术日数/第1次手术日数作为分母填写，填写 至14天。多次手术以此类推。 体温单 3、40℃～42℃之间： ①、用红笔纵行顶格填写“入院、转入、出院、 手术、死亡” 时间，精确到分。 ②、手术、分娩不填写时间。 ③、转