2015.11护理查房PPT.ppt

脊髓损伤护理查房 2013.2 26床杨雨亭 男 55岁 住院号201300295 患者系“高处坠落致头身多处外伤2小时伴多处疼痛”于2013年1月1日入我院神经内科治疗，待病情好转后经骨科会诊转入骨科行颈髓损伤C4椎体次全切+人工椎体融合内固定术，左前臂石膏固定，术后2周病情平稳，因四肢活动差入我科进一步康复治疗 既往史：患者平素体健，无重大外伤、手术史，无高血压、糖尿病等病史，无肝炎、肺结核等传染病史，无输血史。 既往有头孢替安、头孢哌酮他唑巴坦过敏 体格检查 患者入院时T:36.5℃，P:68次／分，R:18次／分，BP:140／80mmHg。 患者发育正常，营养中等，神清，面容安祥，被动体位，平车推入病房。皮肤颜色正常，皮肤湿度正常。 专科情况：感觉平面位于双侧大腿中上 1／3，四肢深感觉稍减退，双上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右下肢肌力1 ／2级，损伤水平C4，损伤程度C3级，ADL评分：barthel指出：10分，大便控制可，小便控制差，四肢被动活动可 平面 关键肌 感觉平面关键点 T7 第7肋间 T8 第8肋间（T7与T9之间） T9 第9肋间（T8与T10之间） T10 第10肋间（脐水平） T11 第11肋间（T11与T12之间） T12 腹股沟韧带中部 L1 T12与L2之间上1/3 L2 屈髋肌（髂腰肌） 大腿前中部 L3 伸膝肌（股四头肌） 股骨内上踝 L4 踝背伸肌（胫骨前肌） 内踝 L5 趾长伸肌（足拇长伸肌） 足背第3？趾关节 S1 踝？屈肌（腓肠肌，比目鱼肌） 足跟外侧 S2 腘窝中点 S3 坐骨结节 Barthel指数评定内容及方法 ADL项目 自理 稍依赖 较大依赖 完全依赖 进食 10 5 0 0 沐浴 5 0 0 0 修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸） 5 0 0 0 穿脱衣服 10 5 0 0 大便控制 10 5 0 0 小便控制 10 5 0 0 如厕 10 5 0 0 床椅转移 15 10 5 0 平地行走 （45米） 15 10 5 0 上下楼梯 10 5 0 0 评分结果：60分以上者生活基本自理 40~60分者生活需要很大帮助 20分以下者生活完全需要帮助 综合治疗 理疗：目前患者长期卧床后容易出现肢体肌肉萎缩，血液循环不畅，给予气压治疗改善血液循环 运动疗法：四肢关节被动运动 抗生素：尿路感染 辅助检查 2013、1、1头颅CT示右侧额骨多发性骨折伴颅内少许积气 胸部CT示右胸轻度挫伤 腹部CT示胆结石，腰2椎体骨折 正侧位片示左尺桡骨骨折 临床诊断 脊髓损伤 开放性颅脑损伤 颅骨骨折 颅内积气 头皮挫裂伤 胸部闭合性损伤 左侧尺桡骨骨折 腰椎骨折 胆囊炎 胆囊结石 多处挫伤 截瘫 护理诊断、措施、评价 P：自我形象紊乱：与长期卧床，生活不能自理有关 I：做好心理护理，经常鼓励患者，保护患者隐私，做会阴护理、褥疮护理等时注意门帘遮挡 O：在患者家属的协助下，患者基本形象良好 P：知识缺乏：与患者自身有关 I: 经常与患者沟通交流，向患者讲解疾病相关知识，消除患者疑虑，患者因为肢体受疾病的影响出现对冷热刺激感受迟钝，所以提醒家属禁忌在天冷时用热水袋等暖具帮助取暖。否则会造成烫伤等严重后果。 O：患者对疾病稍有了解 P：生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关I： 1、为病人创造良好的环境，病室整洁安静，空气清新室温适中，每天晨间护理，保持床单元整洁 2、卧床休息，协助病人进行必要的日常生活活动，并做好防护的工作如加床栏等? 3、协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。协助喂食、翻身、被动活动肢体 O: 病人卧床期间生活需要得到满足。 P：营养低于机体需要量—与患者饮食质量有关 I：1.向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养； 2.给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂饮食 3.定期评估患者的营养状况； 4.监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。 O：患者，目前营养状况良好 P :疼痛—与骨骼损伤有关 I:①患肢制动抬高，以减轻肿胀引起的疼痛 ②根据医嘱使用止痛药 ③执行护理操作时动作要轻柔、准确 ④鼓励家属多与患者交流，分散其注意力， 调节室内光线，避免刺激 O: 患者疼痛缓解 P：焦虑+失望：与患者疾病有关 I: ①向患者介绍医院环境，病区环境，讲解疾病情况 ②与患者沟通，稳定其情绪，耐心解释护理内容，让患者配合治疗 ③鼓励患者家