三级眼科医院评审标准细则解读PPT.ppt

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十一、药事和药物使用管理与持续改进 十二、临床检验管理与持续改进 十三、病理管理与持续改进 十四、医学影像管理与持续改进 十五、输血管理与持续改进 十六、医院感染管理与持续改进 十七、临床营养管理与持续改进 十八、眼科特殊诊断辅助检查质量管理与持续改进 十九、病历（案）管理与持续改进 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 考核重点 质量管理体系是否健全 是否有管理 管理方式是否科学 管理是否有效果 考核方法 标准条款多个角度印证 从科室或病人切入，检查医院纵向管理整体性，院-科两级、科室间横向协调性 具体执行措施科学性、有效性及可持续性 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 12条核心条款 4.3.6.1实行高风险技术操作的卫 生 技 术 人 员 授 权 制度。 4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职 称医师负责评价与核准。 4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 4.7.6.1准分子激光手术质量（术前、术中、术后）控制符合卫生部《准分子激光角膜屈光手术质量控制》的标准。 4.8.4.1严格遵守角膜移植治疗适应证和禁忌证、技术操作规范和诊疗指南。 4.9.5.1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。 4.11.5.1抗菌药物临床应用管理责任制 4.11.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。 4.15.3.1 严格掌握输血适应症，做到科学、合理用血。 4.16.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对眼内感染、手术部位等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 4.19.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作 分类 ICD-9CM-3，对出院病案进行分类编码。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4．3． 6 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。 4．3．6．1实行高风险技术操作的卫 生 技 术 人 员 授 权 制度。（★） 【Ｃ】1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4．5．3．2对每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。（★） 【Ｃ】 1.根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。 2.根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。 3.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 【B】符合“C”，并 1.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。 2.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率 100%。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★） 【Ｃ】1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4．对临床手术科室医师与护理人员培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4.7.6.1准分子激光手术质量（术前、术中、术后）控制符合卫生部《准分子激光角膜屈光手术质量控制》的标准。（★） 【Ｃ】1.有明确的手术原则:（1）LASIK 手术的预计剩余角膜床中央厚度不小于 250 微米。（2）表层切削手术的术后预计中央角膜厚度不小于 350 微米。（3）波前引导的手术应在稳定可靠的波前像差数据引导下进行。（4）角膜地形图引导的手术应在稳定可靠的角膜地形图数据引导下进行。（5）增效手术应在前次手术后屈光状态、角膜地形图均达稳定状态后进行。手术方式可选择 LASIK 或表层切削手术。（6）表层切削手术后的增效手术应距前次手术 6 个月以上。（7）放射状角膜切开术后行 LASIK 术应相隔 2 年以上。 2.手术须在无菌条件下进行。患者眼周皮肤、结膜囊的消毒应符合卫生部颁布的《消毒技术规范》中相应规定。 3.除微型角膜刀手