二级医院评审实施细则第五章解读PPT.ppt

◆ 手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等 安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案 结合相关资料及临床个案追踪，实地随查手术患者交接过程，观察落实情况 做 好 手术部 做 好 1、制度、工作流程及SOP 2、监测记录及设施维护记录 3、护士长及护士知晓情况，现场相关记录 4、物品消毒灭菌处置方法是否规范 5、护理部及感染管理部门近年手卫生督查记录 6、医疗废物存放地点、收集分类及记录 7、配备的防护用品是否符合国家标准及满足使 用需要 8、有突发事件的应急预案及演练 5.5.2按照《消毒供应中心管理规范》有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录 ◆建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求 ◆ 实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求 供应中心 根据规范要求，查看布局、流程 现场考核护士 做 好 ◆建立完善的规章制度、工作职责、工作流程、符合规范要求 ◆科室业务技能培训材料 ◆ 相关证书 ◆ 护士、消毒员、工人相关知识掌握情况。 有制度、培训计划及人员分级培训内容并落实 做 好 供应中心 做 好 1、周围环境符合要求 2、根据规范要求，布局、流程 3、设备设施使用情况及其维护效验记录 4、配备的防护用品符合国家标准及满足使用需要 5、各种设备使用记录满足需要 6、消毒灭菌设备的物品装载情况 7、相关制度、工作流程及标准操作程序 8、护士长及护士、消毒员、工人对岗位要求 清楚、执行好 9、 有突发事件的应急预案及演练 5.5.3有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录 ◆有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案 ◆新生儿室护理人力配备合理，护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格，实施责任制护理 新生儿室 做 好 1、科室有工作制度、岗位职责、护理常规及专业技术规范 2、护士长及护士专业技术证书 3、突发事件预案、应急预案要具有新生儿专科特色、培训记录 4、护士掌握突发事件应急预案流程及履职要求 ◆有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安全制度落实到位 ◆ 必备的护理设施包括（监护仪、暖箱、蓝光治疗仪、输液泵、微量注射泵、微量血糖仪、新生儿专用面罩、喉镜等）符合要求 ◆有医务人员手卫生规范，有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，传染病患儿隔离措施到位 新生儿室 做 好 现场查看设备设施、手卫生； 做 好 1、护理部及感染管理部门培训记录 2、护士、工人手卫生情况 3、相关工作流程及标准操作程序执行好 4、现场物品处置情况 5、现场查看布局、设施、防护用品 6、护士长及护士、工人相关岗位要求知晓并执行 7、工作制度与规范 8、新生儿安全管理制度、安全管理质量标准、培训记录安全设施 9、护士对安全管理的内容与要求掌握并执行 二、台账资料准备（仅供参考） 护理部台账资料 1.护理组织管理体系 2.护理人员岗位名录 3.护理管理者岗位考核标准 4.护理部5年中长期规划 5.护理部年度计划和总结 6.护士条例落实改进记录 7.护理质量控制标准 8.护理质量检查与反馈 9.护理常规和操作规范 10.护理工作制度 11.核心制度与岗位职责培训与考核记录 12.临床护理实践指南 一护理管理组织体系: 护理部台账资料 1.护理人员岗位职责 2.护理人员分级管理档案 3.护理人员绩效分配方案 4.全院护理人员配比 5.紧急护理人力资源调配方案 6.紧急护理人员调配演练 7.弹性护理人员调配实施方案 8.护理人员在职继续教育培训和考评 9.临床护士综合能力强考核 10.专科护理小组开展情况 二、护理人力资源管理 护理部台账资料 1.优质护理服务规划、目标及实施方案 2.优质护理保障制度和考评激励机制 3.分级护理及评价标准 4.危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案 5.危重患者风险评估、安全护理制度和措施 6.危重病人质量监测指标 7.护理查房 8.疑难病例讨论制度 9.病人满意度调查及分析 三、护理质量管理与持续改进 护理部台账资料 1.护理质量管理委员会 2.年度护理质量工作计划和总结 3.护理质量与安全管理委员会会议纪要 4.护理质量管理考核记录 5.护理质量管理持续改进记录 6.护理人员不良事件报告制度和激励机制 7.护理人员不良事件分析，持续改进记录 8.护理人员安全警示教育记录 9.临床护理技术