关节置换术后感染诊疗进展PPT.ppt

FDG-PET 蓝色为无菌性松动，红色为感染； 术中检查 如果术前检测仍然不能明确是否存在假体周围感染，则唯一可以采用的方法是通过手术采集假体周围组织进行冰冻切片检查以及细菌培养。 即使术中发现存在脓液也不能完全确定存在感染，这可能因为宿主对金属离子的高敏反应而出现类似于脓液的病理改变。 病理学 术中冰冻报告的敏感性＞80%，特异性大于90%，但是有一些低毒性感染容易漏诊； 冰冻切片诊断感染的标准为：取四个部位软组织，多个部位高倍视野(×400)内多形核白细胞超过5个，或任何一个部位高倍视野内多形核白细胞超过10个即可诊断感染。 5个高倍视野内多形核白细胞数目多于5个时诊断感染的敏感性为84％，特异性为96％；高于10个时诊断感染的特异性达99％。 不纳入计数的中性粒细胞无明确细胞膜结构、变性细胞、纤维表面细胞、血管壁周缘粘附细胞 组织、关节液培养 传统上讲，取假体周围组织或关节液进行培养分离是诊断假体周围感染的“金标准”，但有报道大约2%-18%的假体周围感染病例经此方法并不能检测出致病菌的存在。 需至少获取3个不同部位的标本进行组织培养（需氧、厌氧），最佳个数为5个或6个。而没有明确的时间规定，当然如果能够培养超过14天的话，敏感性增加，尤其是对于痤疮丙酸杆菌。 尽管延长培养时间又可能因为污染细菌的生长而导致假阳性结果，但有认为超过一半的污染菌是在培养的第1周内培养出来的。 假阳性率介于5%-37%之间。 研究中的方法 超声波裂解 PCR 光谱分析 白细胞酯酶 IL6、TNF-a 超声波裂解 超声波技术可以裂解假体上的生物膜，使得培养的结果敏感性增高（60.8% to 78.5%.），尤其适用于那些术前14天之内已经使用了抗生素的患者； Trampuz A et al. N Engl J Med 2007;357:654–663 装入取出的假体 旋转30秒 PCR PCR技术检验细菌RNA目前研究较为广泛，报道的敏感性不一（63 -100%），其存在污染等可能性，而且许多研究和临床脱钩，且它不能确定病原体。 Achermann Y et al. J Clin Microbiol 2010 光谱分析 基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（MALDI-TOF），一项新技术来鉴别细菌及真菌。 有具体区分细菌物种的潜力。 白细胞酯酶 白细胞酯酶是由白细胞分泌的多种酶类物质中的一种，其水平可能是诊断关节置换术后假体周围感染简单高效的指标。 将关节液滴加到白细胞酯酶检测试纸上进行检测，滴加标本60-120秒钟后将试纸与标准色带进行比较，结果判定为：阴性、弱阳性、阳性（+）及强阳性（++）4个等级。 J Bone Joint Surg Am, 2011 Dec 21;93(24):2242-2248. 如以检测结果强阳性（++）为标准，则以LE 判定假体周围感染的敏感性为80.6%，特异性为100%； 如果以阳性（+）和强阳性（++）为标准，则上述数值分别为93.5%、86.7%； IL6、TNF-a IL6、TNF-a水平对于感染的诊断有一定的帮助，具有很好的前景，但是目前缺乏一些具体的诊断标准 假体感染定义 骨骼肌系统感染学会发布了其最新的假体周围感染的定义，该学会希望该定义能被作为假体周围感染的“金标准”。 感染定义基于以下几方面： 1、出假体现了与假体相通的窦道； 2、术前两次或以上的细菌培养结果，或者是术前及术中细菌培养结果均为同一种致病菌； 3、当以下6条中符合4条时 A、 ESR和CRP结果异常； B、关节液白细胞计数异常； C、关节液中多核异型白细胞（PMN%）比例异常 D、在术中见到假体周围有脓性分泌物； E、术中假体周围组织或关节液中有1份标本培养出毒力较强的微生物 F、组织病理学检查5个高倍镜（400倍）视野下中性粒细胞都超过5个。 如果不符合以上6点中的4条，仅是高度怀疑感染 2010年AAOS指南 假体感染的治疗 我们该怎么办？ 取出假体不再置换？ 多次复杂手术处理？ 把它当成肿瘤处理？ 截肢？ 治疗的目标 获得有用的，没有疼痛的关节； 彻底摧毁感染； 减轻患者的痛苦 成功的关键因素 良好的团队——手术、检验、病理、核医学等 对生物膜的理解 及时准确的诊断、分型 第一次治疗处理的有效性 生物膜（Biofilm） 许多细菌都可以形成生物膜 形成的原因主要是为了抵抗环境的造成的伤害获得更好生存 生物膜（Biofilm） 假体感染难治主要是因为其形成了生物膜； 当细菌粘附于假体表面时，它就变身为一个呈固着状态的细菌群体，其典型模式是通过细胞与一种基质、界面（如关节假体和组织）或两者粘连