实习生病历书写新规范PPT.ppt

病历书写规范与质量控制;;修订背景;修订背景;主要修订内容;主要删除内容; 病历书写的重要性 病案不仅反映患者病情，而且也反映医疗质量和医院管理的水平。它不但为科研、教学提供基础资料，也为医院领导进行有关部门的决策提供依据；在涉及医疗纠纷时，病案信息有助于判定法律责任；在社会医疗保险制度实施中，病案还是支付医疗费用的重要依据。 ; 住院病历质量考评标准中采取单项扣分项目： 1、首页医疗信息未填写； 2、无入院记录，或未在入院后24小时内完成；或 非执医师书写的入院记录； 3、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完 成; 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48 小时内完成；; ;; 病历书写基本要求及注意事项;基本要求;;;1、门诊病历内容及要求： 要求： 1 门诊病历书写合格率90%。 2 认真执行首科、首诊医师负责制， 连续二次未能确诊或治疗无效及危 重病人，应及时请上级医师复诊并 签字。;完善门急诊病历首页内容：;门急诊病历记录内容：; 2、急诊病历书写及要求： A、就诊时间应具体到分钟；就诊科室； B、主诉；简要病史(对意识不清的病人可由亲属或 陪伴者代诉，但要注明关系)； C、体格检查 体温、脉搏、呼吸、血压、意识情 况；(全面且要有重点，并记录阳性体征)； D、初步印象或诊断；处理意见及医师签名。; 3、急诊留观病历书写要求： A、急诊观察病人应建立病历。各项记录内容同门 诊病历。 B、留观病人须在48小时内收住院。危重病人院内 外转运须有医护人员陪护。 C、出留观室应有出室小结，格式同出院小结，并 记录入出留观室的时间、去向(入院、出院、转 院)及注意事项。 ;新增第十五条;4、急诊监护病历书写要求： 内容包括： 监护时间具体到分钟 监护情况(体温、脉搏、心率、呼吸、血压、 意识、心电图、出入量等)； 修正诊断情况；处理意见；监护者签全名。 格式要求： 与日常病程记录格式相同;5、急诊抢救病历书写要求： A、时间具体到分钟； B、病情变化情况，T、P、R、BR、意识、瞳孔、尿量等; C、抢救措施，气管插管、心脏按压、呼吸机、除颤等; D、重要的检查结果，血气分析、心电图、X线检查、CT; E、上级医师诊治意见。有关科室会诊意见; F、转归按急危症抢救成功标准判定，并记录抢救结果; G、应在抢救结束6小时内如实补记。 内容及要求：按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。;新增第十五条;6、急诊死亡病历书写要求： 内容包括： 记录日期与时间(具体到分钟)； 死亡前的病情变化； 死亡前所采取的抢救措施与效果； 死亡前的重要检查结果；确切的死亡时间； 死亡原因分析；死亡诊断；记录者签全名。 格式要求： 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 ;门(急)诊病历书写的注意事项： 1、门诊病人就诊时间短，病情隐匿易漏诊，记录要求 简明扼要，能完整反应整个病情特点；必要时记录 既往史、个人史、家庭史。 2、体检是明确诊断的关键部分，阳性体征准确记录，有 鉴别意义的阴性体征也应记录，体检必须全面以免漏 诊误诊。 3、对3日内不能确诊者，请相应科室会诊或收入住院。 4、向患者或亲友交代病情及有关注意事项并记录在病历 上。如处理意见、治疗方法、重要医嘱、休息证明、 复诊时间。 ;5、对患者实施有创检查／治疗时要求患者或 家属在知情同意书上签字。 6、如本机构由于技术能力所限，对患者目前疾 病无力诊断治疗，应及时如实告知患者，并 提供适当医疗机构供选择。 7、严重复合伤的治疗顺序，要及时向患者及家 属说明治疗原则及治疗顺序，否则因误解造 成医疗纠纷。 8、重要注意事项要说明并记录，病危通知要及 时下达。; 7、住院病历首页： 病历首页是工作效率、工作质量、成本效益统计的原始资料，是医疗质量的客观反映，由住院医师填写，各级医师审阅签字，在患者出院后24小时内完成。由于首页的重要性所以要求医师在填写时认真、准确、全面填写。;住院病历书写要求及注意事项： 1. 住院病历内容包括住院病案首页、删除住院志，改为入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 删除手术及手术护理记录单、护理记录单。 调整将出院记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记