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精品论文 参考文献 浅谈医院电子病历系统建设 罗泽贤（湖南省浏阳市中医医院 410300） 【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）28-0379-02 一、 电子病历的概念和应用 当今，医院的信息化建设步入了高速发展的轨道，其建设已经从“以医院管理为中心”的医院信息系统（HIS）向“以病人为中心”的临床信息系统（CIS）发展。也就是说医院的信息系统已经从“管理型”向“服务型”模式转变[1]。 医院信息化建设几乎可以涵盖医院所有经营活动，包括有医院信息系统（HIS）、医学影像存储和传输系统（PACS）、实验室信息系统（LIS）、手术麻醉系统、医院电子病历系统（EMR）、医院自动办公系统（OA）、医院物流系统、财务管理系统等等。这里，笔者想重点谈谈医院电子病历系统（EMR）的建设，与同行交流学习。 电子病历( electronic medical record, EMR) 也叫计算机化的病案系统或基于计算机的患者记录,是指以电子化方式管理的有关个人医疗、保健和健康状态的信息, 是用电子设备保存、管理、传输和重现数字的患者医疗记录。 电子病历是计算机硬软件技术、通讯支术、网络技术在医院领域发展的必然产物，是医院信息化建设的重要组成部分，其在临床的应用极大地提高了医院的工作效率和医疗服务质量，尤其是强化了医疗质量的过程和环节管理、控制。 电子病历的内容包括文字、符号、图表、数据、影像等数字化信息，这些信息来源于医疗活动中各部门的信息系统所产生的数据，它与医院信息系统（HIS）、医学影像存储和传输系统（PACS）、实验室信息系统（LIS）联系紧密，相互关联。EMR系统自动采集HIS中的有关信息，如病人的基本资料信息、医嘱信息、护理信息等；EMR系统中的影像信息是从PACS系统采集、检验信息是从LIS系统中获取。很显然，离开了医院的HIS系统，就不存在有EMR系统，没有PACS和LIS系统的支持，EMR系统也就成了无源之本，是不完善的，应用不起来的。 依本人之拙见，EMR系统虽然由于开发商的不同，其风格和侧重点迥异，但一个完整的EMR系统，一般包含住院医生工作站、住院护士工作站、会诊工作站、住院质量控制工作站、科室质控、模块维护站、个性化设置等子系统。 其中，住院医生工作站是医生的工作平台, 主要用来完成医生文书工作，如病案首页、医嘱录入、手术申请、手术查询、手术审核、病历记录、病程记录、知情文件、手术记录、会诊记录、随访记录等；护士工作站是护士的工作平台，主要用来完成护士文书工作，如三测表曲线绘制、体温录入、护理记录录入、护理文书、产程进展图、血糠监测记录打印等；会诊工作站主要是医生用来完成会诊申请、应邀会诊等工作；住院质量控制工作站是医院质控部门用来完成全院级的质控标准设置、住院质量控制，如在院患者环节质控、出院未提交病历环节质控、已提交未签收终末质控等工作；科室质控主要是各临床科室完成科室级科室环节质控工作；模块维护站主要是为了医生、护士方便、快捷完成电子病历各项工作，由医生本人而先期制定一些个人级或科室级相关模块；个性化设置主要医生常用字典维护，如诊断、手术等。由此可见、住院医生工作站、住院护士工作站是电子病历系统（EMR）的基础部分，它构成了EMR的“本”；住院质量控制工作站、科室质控是EMR的核心组成部分，是医院医疗质量环节控制最有效的措施，是提高医院医疗服务质量重要保障；模块维护站、个性化设置站是EMR补充完善组成部分，它提供了方便、快捷运用EMR的途径和工具。 二、 电子病历的现状和推广的困难 电子病历系统在国外的发展已有近五十年的历史，尤其是在美国，其政府早已大力推广和普用及电子病历应用工作。我国电子病历的研究起步较晚，目前国内的电子病历只是将传统的纸病历通过相关的医疗信息系统资料知识数据库完成电子化的病历管理模式，因此我认为，目前国内的电子病历系统还只是初级阶段、试点阶段，还存在很多不足和缺陷，据本人了解，当今国内的电子病历系统在质量控制方面，缺乏统一的标准，痕迹管理方面也不尽如意，电子签名还需得到第三方认证，中医电子病历其中医元素不多，中医特色不显著，等等。各类医院信息化建设水平不平衡，有些HIS系统没建设或不够完善，更谈不上有PACS和LIS系统，这些都困扰了电子病历系统在这些医院的推广应用。另外，中医诊断库还不够完善，各类医保系统疾病诊断库也不一致，给医生应用电子病历录入诊断时带来不方便，这也使得不少医生，尤其是年纪较大的医生，不太乐意接受电子病历尤其是门诊电子病历，还习惯于传统模式的纸质病历，这也是目前EMR普及推广的困