浅谈品管圈活动在护理病历书写中的应用.docVIP

精品论文 参考文献 浅谈品管圈活动在护理病历书写中的应用 朱华芳 　　（常州市第四人民医院心内科 江苏 常州 213000） 　　【摘要】 探讨品管圈活动对提高护理病历书写完成质量的效果及分析。成立品管圈活动组织，确立提高护理病历书写质量为活动主题，并对活动前护理病历书写质量不高的因素进行分析研究，然后制订出相应的整改措施并组织实施，对护理病历的书写质量进行检查，并采取有效的巩固措施。经过品管圈活动，提高了护理病历书写的质量，规避了因书写不规范导致的医疗纠纷。 　　【关键词】 护理病历；书写质量；品管圈活动；效果 　　【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）08-0224-02 　　品管圈活动是指同一个工作场所的人，为了要解决问题，提高工作效率，自动自发组成一个小团体，从尊重人格出发，全体合作、集思广益，通过轻松愉快的现场管理及参与方式，使员工热衷参与管理活动，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题，并在工作中获得满足感与成就感。QC小组活动遵循PDCA循环的科学程序，运用统计学方法和其他科学的方法分析问题、解决问题、反馈问题，体现出全面质量管理的全员参与和持续改进的特点。QC小组基本上按照以下的几个步骤进行:选题理由、调查分析与目标确定、原因分析、制定对策、对策实施、效益与成果、巩固措施。为了更好改进护理工作方法，提高护理管理质量。 　　护理文件是医疗文书的重要组成部分，记录着患者病情、治疗、护理的原始资料，为患者的病情、治疗、手术前后的观察等提供真实的数据，并予协助诊疗。护理文件书写质量是衡量护理质量水平的标准之一，书写的内容在医疗及护理纠纷时为医患双方提供举证资料。全面、真实、及时、准确的护理记录，不仅反映了护士的综合素质，也是对护士自身的一种保护。临床上，确实存在护理记录书写不规范现象。我院针对护理记录的书写问题于2014年1～7月开展了以“提高护理病历书写质量”?为课题的品质圈活动，经过了短短半年的努力，取得了良好的效果，现报告如下。 　　1.方法 　　1.1?成立品管圈小组? 　　全科室人员都是品管圈小组成员，设定圈名和圈徽，选出圈长1名、辅导员和秘书各1名。 活动的主题为提高护理病历书写质量。品管圈活动的实施日期2014年1月1日至2014年7月31日。 　　1.2 现状调查及原因分析? 　　2014年1月至7月，对护理病历的书写进行现状调查，每月选两名圈员轮流担任病历质控员，抽查30份出院病历（其中病重病例为必查），查出护理病历书写问题120项，从人、事、物三方面深入分析问题，找出存在的原因并确定要因。其中，人的方面原因：（1）对护理记录的重要性认识不足。（2）不熟悉护理文件书写规范。（3）不能及时发现问题。（4）出现问题未能及时解决。事的方面原因有：（1）各科护理文书标准不统一。（2）记录内容多。（3）记录用词不准确。物的方面原因：（1）病情是动态变化的。（2）工作量大。（3）环境杂乱。 　　1.3 对策与实施?? 　　针对上节分析中确定的要因，全体权成员通过头脑风暴法讨论出相应的对策，最终选定了具体的实施方案并不断完善。 　　1.3.1学习交流????利用科室业务学习和开晨会、圈会时间，组织圈员学习病历书写规范及科室书写样册，特别是对新进人员及年轻护士加强培训、指导和考核，熟练掌握病历书写书写标准及要求。强化病历书写的法律意识，学会保护自己；针对病历书写存在问题讨论切实可行的整改措施；对各圈员进行护理病历书写规范与法律法规的理论考核，要求人人合格；找出1份病历书写失误较多的病历，分析存在的问题；通过各种方式学习和交流，鼓励护士学习病历书写规范，不仅解决了目前存在的问题，而且能够达到共同帮助与提高。 　　1.3.2改进存在问题?? 对护士加强责任心教育，增强法制观念，我科积极鼓励护士参加各种学历的提升教育和继续教育，每月至少组织一次业务学习、护理查房和疑难病例讨论，从而加强基础护理、专科护理等理论知识的学习和临床实践经验的积累，以提高护士自身素质。加强病房巡视，责任护士和责任组长认真做好病情评估和观察，规范交接班，对分管患者了如指掌，使护理书写做到客观、真实、准确、及时。通过对护理内容的观察、规范的学习和指导以及专科知识的培训，?从根本上提高了护士的评估及观察能力和护理记录水平。同时加强医护、护护、护患之间的沟通，以确保记录的一致性。针对平时工作量大、工作环境较嘈杂等问题，要求护士尽量在人员充足、较安静环境下书写护理记录；责任组长对每天分管床位的书写记录进行查阅，接班者查阅新收患者及危重患者的记录，人人参与管理。新护士书写的护理记录，由责任组长负责审阅并指出存在的问题，在