浅谈对呼吸困难患者的急诊体会.docVIP

精品论文 参考文献 浅谈对呼吸困难患者的急诊体会 魏凤兰 （武警黑龙江总队医院急诊内科 150070） 【中图分类号】R441.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0239-01 【摘要】目的 浅谈对呼吸困难患者的急诊体会。方法 根据患者的临床表现结合检查结果进行诊断并及时处理病况。结论 呼吸困难可见于多种心、肺、胸壁和呼吸肌疾病。在急诊患者中突发呼吸困难多提示呼吸系统疾病如急性肺水肿、肺栓塞、心包积液、气胸、肺炎及气管阻塞等，而多数慢性心力衰竭的患者往往呈数周至数月的慢性进展过程。 【关键词】呼吸困难 急诊 呼吸困难是指患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，而客观上表现为呼吸频率、深度(如呼吸快而浅或慢而深)和节律及呼吸深度的改变，及患者用力呼吸，可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者可呈端坐呼吸及发绀。 呼吸困难可见于多种心、肺、胸壁和呼吸肌疾病。在急诊患者中突发呼吸困难多提示呼吸系统疾病如急性肺水肿、肺栓塞、心包积液、气胸、肺炎及气管阻塞等，而多数慢性心力衰竭的患者往往呈数周至数月的慢性进展过程。 一、急性肺水肿 急性肺水肿的发病主要与肺毛细血管内血压增高、肺毛细血管通透性增加以及血浆胶体渗透压降低等因素有关。主要临床表现是在致病因子的作用下，患者迅速发生胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀和咳出大量白色或浅红色泡沫样痰，并有烦躁不安、大汗、四肢湿冷等症状。听诊双肺弥漫性大、中、小湿啰音。有时可在床边听到“气管沸腾声”。X线胸片检查发现从双侧肺门阴影向外伸延的蝶形斑影。 急性肺水肿的主要原因是： 1.急性左心(房、室)衰竭 如重度二尖瓣狭窄或二尖瓣关闭不全，高血压性心脏病，冠状动脉硬化性心脏病，梅毒性主动脉瓣关闭不全，风湿性主动脉瓣关闭不全或狭窄，急性心肌梗死，嗜铬细胞瘤、急性肾炎或慢性肾炎所致高血压危象等。 2.肺炎 如大叶性肺炎、支气管性肺炎(尤其是流感性肺炎)。 3.刺激性气体吸入中毒 刺激性气体吸入中毒可引起急性肺水肿，其中以二氧化硫、三氧化硫、氯及其化合物、溴甲烷、硫酸二甲酯、光气、氮的氧化物、氢氟酸、氨、硫化氢等较常见。轻者引起上呼吸道刺激征；重者可引起喉水肿、肺炎、肺水肿，导致明显的呼吸困难。肺水肿可突然发生，无前驱症状；但也可逐渐出现。 诊断主要根据：①刺激陛气体吸入史；②上述的临床表现；③除呼吸道症状外，由于吸入毒物种类的不同，可并发脑、心、肾、肝等器官损害。据此可与其他原因所致的急性肺水肿相区别。 4.中枢神经系统疾病 如颅脑外伤、脑炎、脑肿瘤、脑血管意外所致的急性肺水肿。 5.高原性肺水肿 国内报告病例大都发生于居留海拔3500～4300米或以上的高原，患者是一向生活于1000米以下的地区，进入高原前未经适应锻炼的人。最短者在进入高原后即发病，最长者可至2年后发病，但大多在进入高原后一个月之内发病。发病大多在冬季，多数与气候突变或大风雪以及体力劳累有关。前驱症状多有头痛、头晕，继而出现气喘、咳嗽、胸痛，咳大量粉红色泡沫样痰，双肺湿啰音，发绀等表现，严重者出现昏迷。此外皮下水肿、结膜充血、咽充血等也常见。发病机制尚未完全明了。有人认为高原地区大气中氧分压降低、寒冷以及高山适应不全症，三者同时存在为主要的因素。 6.其他原因 如输血、输液过量过速，过敏性反应，妊娠中毒症，溺水，烧伤，胸腔穿刺放液过速，有机磷农药中毒等情况，均可引起急性肺水肿。 二、肺栓塞、肺梗死 肺栓塞与肺梗死二者有不同的含义。体循环静脉中或右心的栓子，沿血流进入并堵塞肺动脉或其分支，称为肺栓塞。栓塞部分的肺组织，可因缺氧、坏死而形成肺梗死。但肺栓塞并非都引起肺梗死。肺梗死在病理解剖上属于出血性梗死范畴。 通常发生于体循环静脉或右心房血栓形成之后。提示此病诊断的根据是：①体循环内有血栓性静脉炎或静脉血栓形成，或患有持久性心房颤动；②突然发生胸痛、呼吸困难与发绀。严重病例可出现休克。数小时至十数小时后，缺血的肺组织可发生坏死而形成肺梗死。患者有发热、咳嗽、咳出血性痰或咯血，以后转呈暗褐色痰，或有轻度黄痰。病变部位叩诊浊音。在肺梗死后二三天，病变部位可出现胸膜摩擦音与中、小湿啰音，血像中性粒细胞增多。肺梗死多发生于肺中叶或下叶，尤其是右下叶，典型的X线征呈楔状阴影。由于投影角度不同，可呈圆形、卵圆形、不规则形、线状、片状乃至无明显阴影。国外文献报道，诊断为肺梗死的患者，达47%缺乏相应的X线征。因而主张用快速静脉造影术做肺动脉造影检查。另报道有44例肺栓塞患者，其中2/3由于肺动脉高压而呈肺动脉段膨出，