神经系统疾病营养支持适应症和操作规范共识解读2011版及病例分享PPT.ppt

八、 肠内营养支持监测 八、 肠内营养支持监测 九、肠内营养支持调整 背景与证据： 肠内营养过程中的胃肠道并发症并不少见，这些并发症可能由疾病本身引起，也可能因营养支持不耐受、感染及药物等原因造成 常规处理包括减慢输注速度、减少输注总量、更换营养配方、积极寻找原因以及对症处理 九、肠内营养支持调整 背景与证据： 腹泻是肠内营养支持过程中最常见的并发症，1991年一项危重症患者（100例）接受肠内营养支持的回顾性研究显示：接受抗生素治疗患者腹泻发生率（41％）明显高于对照组（3％），特别是粪便中难辨梭菌毒素阳性率高达50％ 九、肠内营养支持调整 胃肠动力不全患者的误吸风险很高，2002年一项危重症患者胃动力药物的荟萃分析（包括18个临床随机对照研究）显示，胃肠动力药物（红霉素、氯普胺）可改善胃肠动力，促进胃排空和改善喂养耐受性（Ⅲ级证据） 九、肠内营养支持调整 2009年ASPEN推荐：胃潴留＞250 ml时应用胃动力药物，＞500ml时暂停肠内营养，并对患者胃肠耐受性进行再评价 神经系统疾病肠内营养患者多伴意识障碍和（或）吞咽障碍，误吸和吸入性肺炎的风险很高，故须根据专科情况确定处理方法 九、 肠内营养支持调整 九、 肠内营养支持调整 十、肠内营养支持输注停止 背景与证据： 部分神经系统疾病合并吞咽障碍患者在发病１～３个月内恢复经口进食，故应根据床旁饮水吞咽试验决定是否停止管饲喂养 卒中患者吞咽功能评价 洼田饮水试验 I级：1次顺利眼下30ml水 II级：2次以上咽下，不伴呛咳 III级：1次咽下，伴呛咳 IV级：2次以上咽下，伴呛咳 V级：不能全部咽下，多次呛咳 电视透视检查（videofluoroscopic） 经鼻内镜检查（nasal endoscopy） 神经系统疾病肠内营养支持适应症共识。中华神经科杂志2009；639-641 。 十、 肠内营养支持输注停止 脑卒中患者营养筛查营养支持病例分享 学习目的 病例介绍 病史 患者，女性，70岁 主因突发左侧肢体无力3天，加重伴意识不清从心脏内科转入我科。 一般查体：心率120次/分 房颤律165 / 80 mm Hg双肺可闻及干湿啰音，腹软，肝脾肋下未及。 专科查体：中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，双眼右侧凝视，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力0级，左侧病理征阳性，NIHSS评分28分，GCS评分5分。 既往：高血压、糖尿病史、风心病房颤、心力衰竭病史。 病例介绍 病例介绍 入院诊断 脑梗死（右侧大脑半球，心源性脑栓塞） 风心病房颤 糖尿病 高血压3级（极高危） 肺感染 心力衰竭 问题1： 为评价患者的营养状况还需要哪些信息？ 病例介绍营养状况 身体测量：体重 65Kg，身高164cm 近期饮食和体重变化：发病前饮食正常，近期体重无变化。 吞咽障碍：发病后吞咽困难，每天仅能进食很少量流食，入量未平时的10%左右。病情加重出现意识障碍后未能进食也无鼻饲流质，仅静脉输液治疗。 病例介绍 实验室检查 血清钠：132mmol/L 血清钾：3.5mmol/L 葡萄糖（随机） 21.7mmol/L 血清白蛋白：35g/L 血清前白蛋白： 180mg/L 问题2：患者是否应进行营养支持？如何判断？ 吞咽功能的评估 意识障碍及吞咽困难（洼田氏法3 级）是脑卒中患者存在营养不良的主要原因。 注：洼田饮水试验：病人端坐，饮温水30ml。评估标准：能顺利将水咽下为1级，分两次咽下并不呛咳为2级；能一次咽下但有呛咳为3级；分两次咽下有呛咳为4级；频繁呛咳不能全部咽下为5级。3级以上为吞咽困难。 营养风险筛查 NSR(Nutritional Risk Screening） 营养状况评分（0分－3分）：3 疾病严重程度评分（0－3分）：2 年龄评分：70岁以上为1分 3项总评分=营养风险总评分=6 NRS(2002) ：营养状态评分标准 0分 正常营养状态 轻度 (1分) 3月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50－75％ 中度 (2分) 2月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25－50％ 重度 (3分) 1月内体重丢失5%(3月内体重下降15％)或BMI 18.5 或者前一周食物摄入为正常需要量的0－25％ 疾病严重程度评分 疾病严重程度 营养需要量增加 没有：0分 正常营养需求 轻度：1分 营养需求轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者 中度：2分 营养需求中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤 重度：3分 营养需求明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者 NRS3分，结合临床，应制定营养支持计划 此患者NRS=6分存在明显营养风险