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神经系统疾病营养支持适应症和操作规范共识解读2011版及病例分享PPT
八、 肠内营养支持监测 八、 肠内营养支持监测 九、肠内营养支持调整 背景与证据: 肠内营养过程中的胃肠道并发症并不少见,这些并发症可能由疾病本身引起,也可能因营养支持不耐受、感染及药物等原因造成 常规处理包括减慢输注速度、减少输注总量、更换营养配方、积极寻找原因以及对症处理 九、肠内营养支持调整 背景与证据: 腹泻是肠内营养支持过程中最常见的并发症,1991年一项危重症患者(100例)接受肠内营养支持的回顾性研究显示:接受抗生素治疗患者腹泻发生率(41%)明显高于对照组(3%),特别是粪便中难辨梭菌毒素阳性率高达50% 九、肠内营养支持调整 胃肠动力不全患者的误吸风险很高,2002年一项危重症患者胃动力药物的荟萃分析(包括18个临床随机对照研究)显示,胃肠动力药物(红霉素、氯普胺)可改善胃肠动力,促进胃排空和改善喂养耐受性(Ⅲ级证据) 九、肠内营养支持调整 2009年ASPEN推荐:胃潴留>250 ml时应用胃动力药物,>500ml时暂停肠内营养,并对患者胃肠耐受性进行再评价 神经系统疾病肠内营养患者多伴意识障碍和(或)吞咽障碍,误吸和吸入性肺炎的风险很高,故须根据专科情况确定处理方法 九、 肠内营养支持调整 九、 肠内营养支持调整 十、肠内营养支持输注停止 背景与证据: 部分神经系统疾病合并吞咽障碍患者在发病1~3个月内恢复经口进食,故应根据床旁饮水吞咽试验决定是否停止管饲喂养 卒中患者吞咽功能评价 洼田饮水试验 I级:1次顺利眼下30ml水 II级:2次以上咽下,不伴呛咳 III级:1次咽下,伴呛咳 IV级:2次以上咽下,伴呛咳 V级:不能全部咽下,多次呛咳 电视透视检查(videofluoroscopic) 经鼻内镜检查(nasal endoscopy) 神经系统疾病肠内营养支持适应症共识。中华神经科杂志2009;639-641 。 十、 肠内营养支持输注停止 脑卒中患者营养筛查营养支持病例分享 学习目的 病例介绍 病史 患者,女性,70岁 主因突发左侧肢体无力3天,加重伴意识不清从心脏内科转入我科。 一般查体:心率120次/分 房颤律165 / 80 mm Hg双肺可闻及干湿啰音,腹软,肝脾肋下未及。 专科查体:中度昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反射灵敏,双眼右侧凝视,左侧中枢性面瘫,左侧肢体肌力0级,左侧病理征阳性,NIHSS评分28分,GCS评分5分。 既往:高血压、糖尿病史、风心病房颤、心力衰竭病史。 病例介绍 病例介绍 入院诊断 脑梗死(右侧大脑半球,心源性脑栓塞) 风心病房颤 糖尿病 高血压3级(极高危) 肺感染 心力衰竭 问题1: 为评价患者的营养状况还需要哪些信息? 病例介绍营养状况 身体测量:体重 65Kg,身高164cm 近期饮食和体重变化:发病前饮食正常,近期体重无变化。 吞咽障碍:发病后吞咽困难,每天仅能进食很少量流食,入量未平时的10%左右。病情加重出现意识障碍后未能进食也无鼻饲流质,仅静脉输液治疗。 病例介绍 实验室检查 血清钠:132mmol/L 血清钾:3.5mmol/L 葡萄糖(随机) 21.7mmol/L 血清白蛋白:35g/L 血清前白蛋白: 180mg/L 问题2:患者是否应进行营养支持?如何判断? 吞咽功能的评估 意识障碍及吞咽困难(洼田氏法3 级)是脑卒中患者存在营养不良的主要原因。 注:洼田饮水试验:病人端坐,饮温水30ml。评估标准:能顺利将水咽下为1级,分两次咽下并不呛咳为2级;能一次咽下但有呛咳为3级;分两次咽下有呛咳为4级;频繁呛咳不能全部咽下为5级。3级以上为吞咽困难。 营养风险筛查 NSR(Nutritional Risk Screening) 营养状况评分(0分-3分):3 疾病严重程度评分(0-3分):2 年龄评分:70岁以上为1分 3项总评分=营养风险总评分=6 NRS(2002) :营养状态评分标准 0分 正常营养状态 轻度 (1分) 3月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50-75% 中度 (2分) 2月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25-50% 重度 (3分) 1月内体重丢失5%(3月内体重下降15%)或BMI 18.5 或者前一周食物摄入为正常需要量的0-25% 疾病严重程度评分 疾病严重程度 营养需要量增加 没有:0分 正常营养需求 轻度:1分 营养需求轻度提高:髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者 中度:2分 营养需求中度增加:腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤 重度:3分 营养需求明显增加:颅脑损伤、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者 NRS3分,结合临床,应制定营养支持计划 此患者NRS=6分存在明显营养风险
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