第5-1讲：心肌梗死(内科学第8版)PPT.ppt

乳头肌断裂 乳头肌断裂 并发症 室壁瘤－5～20％ 左心界扩大，搏动弥散 心电图ST段持续性抬高 反常搏动，透视、心超等可见 并发症 心肌梗死后综合症－10％ 表现为心包炎、胸膜炎或肺炎等，发热胸痛等 栓塞－1～6％ 左心室附壁血栓脱落－体循环栓塞 下肢静脉血栓－肺循环栓塞，肺梗死 心脏破裂－少见 心室游离壁破裂－心包填塞 室间隔破裂、穿孔－胸骨左缘3～4肋间响亮的收缩期杂音 Left Ventricular Thrombus 心脏破裂 C 十、STEMI治疗 治疗原则 “时间就是心肌，时间就是生命” 50％AMI发病后一小时院外死亡 主要死亡原因是可以救治的致命性的心律失常 快速恢复血流灌注－30min内溶栓，90min内PCI 挽救频死心肌，防止梗死扩大 保护和维护心脏功能 及时处理严重心律失常、泵衰和各种并发症 缺血性胸痛和疑诊AMI的处理流程 有 无 缺血性胸痛 评价18导ECG ST抬高或新发左束支 高度怀疑缺血 ST下移T倒置 正常或非特异性ECG 有无缺血/梗死证据 入院常规血液检查 血脂、血糖、凝血时间、电解质 鉴别诊断、心肌酶测定 阿司匹林150～300mg嚼服 10min内完成 评价溶栓禁忌症 开始灌注治疗 30min溶栓90min急诊PCI 住院、抗缺血治疗 住院:ST抬高－再灌注 观察24h出院 急诊科观察、评价 治疗,心肌酶、UCG STEMI治疗 一般治疗 卧床休息：视情况1～3天 监测：心电、血压、血氧饱和度 吸氧：鼻导管、面罩、插管机械通气 建立静脉通道 护理：12小时卧床休息，24小时鼓励床上肢体活动，第3天病房内走动，第4~5天逐步增加活动，饮食和通便 阿司匹林：150～300mg嚼服，Qd×3，改75~150mg，Qd长期服用 STEMI治疗 镇痛： 吗啡5～10mg,皮下或3mg静脉注射，可重复；出现呼吸抑制时可用－纳洛酮0.4mg静注 疼痛轻者，可待因或罂粟碱0.03~0.06g肌注或口服 硝酸甘油、消心痛舌下含服，或改静滴，下壁伴右室心梗慎用，注意心率增快，血压下降 心肌再灌注 STEMI治疗 心肌再灌注治疗 介入治疗（PCI） 溶栓疗法 紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术 介入治疗（PCI） 直接PCI 补救性PCI： 溶栓治疗后胸痛未缓解、抬高的ST段未下降，急行CAG，如示TIMI0~Ⅱ级，宜即刻施行补救性PCI 溶栓再通者的PCI： 溶栓成功者，7~10天后CAG，视情况可行PCI 介入治疗（PCI） 具备施行介入治疗的条件 能在90分钟内施行 导管室每年施行PCI＞100例并有心外科特命 施术者每年独立完成PCI＞30例 直接PCI成功率＞90% 在所有送到导管室的患者中，能完成PCI者达85%以上 直接PCI 适应症 ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞的MI STEMI并发心源性休克 溶栓禁忌 NSTEMI，TIMI血流≤Ⅱ级 注意 超过12小时不宜PCI 不宜对非梗死相关动脉施行PCI 有经验者施行 心源性休克者，先行主动脉球囊反搏术 冠脉狭窄程度分级 TIMI血流分级 0级：无血流灌注，闭塞远端无血流 1级：造影剂部分通过，远端不完全充盈 2级：远端可完全充盈，但显影慢，消除慢 3级：远端完全充盈，显影及消除快 临床表现 心律失常： 最多见为室性，多发生在24小时内，注意5种室颤先兆 其次为AVB多见于下壁心梗，及束支阻滞 前壁心梗＋AVB：梗死广泛，提示左主干、两支以上病变 低血压和休克：休克见于20%的患者，为心源性 心力衰竭：主要是急性左心衰竭。发生率32%～48%。严重者可发生肺水肿 临床表现 心脏体征 1、心率增快或减慢、心界可大可正常； 2、第一心音减弱，可有奔马律； 3、可有心包摩擦音； 4、心尖部收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音 5、血压下降 6、其他：如心律失常、心力衰竭及休克的相关体征 临床表现 右室梗死特点 最特异的改变：V3R、V4R、V5RST段抬高≥0.1mv 典型三联征：低血压、无肺部啰音、颈静脉充盈或Kussmaul征（吸气时颈静脉充盈） 急性下壁心肌梗死中，50％存在右室梗死，有明确血流动力学改变的仅10～15％ 下壁伴右室梗死者死亡率明显增加 七、实验室和其他检查：心电图 STEMI心电图特征性改变： 面向MI区 背向MI区 QRS波 病理性Q波（心肌坏死） R波增高 ST段 ST段弓背抬高（心肌损伤） ST段压低 T波 T波倒置 （心肌缺血） T波直立增高 STEMI心电图特征性改变示意图 坏死区 损伤区 缺血区 正常区 面向心梗区 背向心梗区 出现病理性Q波 ST段弓背向上抬高 T波倒置 T波直立增高 ST段压低 R波增高 左心室室壁 左心室心腔 STEMI心电图的动态性改变 分期