糖尿病围手术期,的临床处理PPT.ppt

胰岛素应用的方法 术前3天 原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素 原用胰岛素者继续胰岛素治疗 手术当日将餐前胰岛素用量减少1/3~1/2 禁食期间停止应用餐前胰岛素 手术当日胰岛素泵应用基础率。 胰岛素应用具体方法 一日四次：三短一长 胰岛素泵治疗 一日两次：预混 根据血糖调整胰岛素剂量 术前糖尿病降糖方案-急诊手术 检测血糖和酮体水平 胰岛素替代治疗 随机血糖≥14 mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.1~0.15 U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次/h），保持血糖以每小时4~6 mmol/L的速度平稳下降至＜11.1 mmol/L，病情稳定即可手术 合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜14 mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术 术前糖尿病降糖方案-老年病人 加强血糖控制和监测 术前检查和血糖调控同前 空腹血糖﹥4.5 mmol/L，以防低血糖 五、术中处理 麻醉的选择 硬膜外麻醉优于全麻 全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮 气体麻醉一般推荐使用 麻醉前停用B受体阻滞剂 原口服降糖药不需变更者 不加葡萄糖也不用降糖药 术后监测血糖 术中血糖控制（一） 术中血糖控制（二） 需要用胰岛素者 小型手术：当日术前短效胰岛素1/3 ～ 2/3剂量(皮下注射) 中、大型手术： 1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）： 2.胰岛素的应用： ⑴ 术中血糖控制目标：6.7～11.1mmol/L ⑵ 术中血糖监测每1小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等 每半小时一次 术中胰岛素使用方法（一) 可采用双通道方法 一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入 另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可以极化液方式给予，即5%葡萄糖+短效胰岛素+氯化钾。 术中胰岛素使用方法(二） 生理盐水加胰岛素 适应于：血糖较高的急诊手术病人； 使用时间：尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L； 使用剂量：按0.5-5 U/h静脉给予； 监测血糖：及时调整液体胰岛素浓度和滴速； 术中胰岛素使用方法(三） 葡萄糖液加胰岛素 术中葡萄糖需要量，成年人为2~4 mg/kg/min，儿童为5 mg/kg/min 葡萄糖与胰岛素比例仍为(2~4）:1 术中补葡萄糖的原因 外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％ 术前葡萄糖摄入不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加 术中应补充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮症的发生，又防止低血糖的出现； 血糖监测 围手术期血糖监测是胰岛素良好使用和血糖良好控制的基础! 建议1小时监测不少于1次！ 六、术后处理 糖尿病患者围手术期的管理 亳州市人民医院内分泌科 6 5 主要内容： 1 概 述 2 手术对糖尿病的影响 3 糖尿病对手术的影响 4 术前处理 术中处理 术后处理 一、概 述 糖尿病患病率和手术率 糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的非传染性疾病之一，根据国际糖尿病联盟统计，2011年全球糖尿病患者已达3.7亿，估计到2030年全球将有近5.5亿糖尿病患者。 2007至2008年中华医学会糖尿病分会在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查结果显示：我国20岁以上糖尿病患病人数超过7000万，并且以每天至少3000人的速度增加，糖调节受损人数会更多。 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术是与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等； 25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术； 接受外科手术的中老年患者中，有10%-15%为糖尿病患者； 急诊手术病人23％合并高血糖； 二、手术对糖尿病的影响 中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L 大手术可以使血糖升高2.05－4.48mmol/L 麻醉剂可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L 故在糖尿病尚未得到控制前，手术危险性大大增加。 （一）血糖的增高 一般认为: 应激是围手术期血糖波动的主要因素 循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用 （儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等） 分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 ? 血 糖 ? 胰 岛 素 ? FFA、?酮体、 ?乳酸 免疫功能异常 细胞损伤/凋亡 血管炎症 缺血/梗死 组织破坏 酸中毒 延长住院时间、增加死亡率 ? ROS ? NF-kB ? 细胞因子及介质 感染扩散 AGEs ? 正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加 。 手术时各种应激导致升