脑出血的护理完整版PPT.ppt

脑出血病人的护理 基本概念 脑出血，又称脑溢血，它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。 病因与发病机制 脑出血发病主要原因是长期高血压、动脉硬化。绝大多数患者发病当时血压明显升高，导致血管破裂，引起脑出血。 　　 体格检查 T:36.7℃P:78 R:22次/分 BP:181/103mmHg 患者：王俊 男 71岁 急诊于2011年6.20日11:40AM收住入科 。 平车推入病室 患者精神差 ，意识清楚 ，呼之可睁眼 ，问答切题，言语欠清晰。双侧瞳孔不等大 ，左侧瞳孔直径约3.0 mm,对光反应灵敏，右侧瞳孔直径约3.5mm，对光反应迟钝，压眶反射存在。左上肢肌张力正常，肌力0级，左下肢肌张力正常，肌力1级，右侧肢体肌张力正常，肌力IV级，膝腱反射，跟腱反射存在。 入院随机血糖6.7mmol/L. 一、护理诊断：急性意识障碍 相关因素：与脑出血，脑水肿所致大脑功能受损有关 护理措施：1、急性期绝对卧床休息2-4周，抬高床头10-15度，以减轻脑水肿；瞻望、躁动病人加保护性床栏，必要时给予约束带适当约束；严格限制探视，避免各种刺激，各种护理操作应集中进行。 2、严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录。 效果评价：病人意识障碍无加重，意识清楚。 二、颅内压过高 相关因素：与脑出血、脑水肿有关 护理措施： 1、遵医嘱使用脱水降颅压、止血药物，以控制脑水肿、控制脑出血，降低颅内压。给予持续低流量吸氧。 2、头部制动，给予头枕冰袋以降低脑细胞对缺氧的敏感性。发病后头24-48小时在变换体位时应经量减少头部的摆动幅度，以防加重出血 3、严密观察神志瞳孔变化，严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现 4、保持大便通畅，避免用力排便 效果评价：颅内压过高及时控制，脑水肿逐步得到控制。 三、潜在并发症：上消化道出血 相关因素:脑出血导致下丘脑功能紊乱，继而引起胃肠粘膜血流量减少，胃、十二粘膜出血性糜烂。 护理措施：1、遵医嘱给予抑酸、保护胃黏膜等药物，并注意观察用药后的反应。 2、严密观察患者是否有上腹部饱胀不适，大便的颜色及形状。 3、发病48小时内不能进食者给予给予鼻饲流质。 效果评价：患者未发生上消化道出血 四、营养失调（低于机体需要量） 相关因素：与机体的消耗、高代谢，进食量不足有关 护理措施：1、热卡的计算及正常所需量，给予高蛋白、高维生素易消化的饮食。 2、遵医嘱给予静脉高营养治疗。脂肪乳250ml，复方氨基酸250ml静脉滴注。 效果评价:1、血浆蛋白上升至正常 2、家属能说出营养低下的原因及应对措施 五、水、电解质紊乱 相关因素：与液体摄入不足，使用脱水剂有关。 护理措施：1、记录出入量，了解机体水平衡状态。 2、遵医嘱及时补充电解质，监测血电解质水平。 3、合理膳食，注意电解质的摄入量。 效果评价：患者每日出入量平衡，血电解质水平在正常范围内 六、有误吸的危险 相关因素：与吞咽功能障碍有关 护理措施：1、选择软饭、半流或糊状的粘稠食物，避免稀薄液体和使用吸水管引起误吸 2、鼓励病人用舌的运动将食物后送以利吞咽，进食后应保持坐立位30-60分钟，防止食物反流 3、床旁备吸引装置，如果病人呛咳、误吸，应立即让病人取侧卧位，及时清理口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅 效果评价：1、病人家属能叙述预防误吸的方法 2、护理人员掌握患者误吸的紧急应对措施 七、肺部感染 相关因素：与长期卧床、吞咽功能障碍导致吸入性肺炎有关 护理措施：1、脑出血控制后协助病人翻身叩背2h一次，协助排痰，预防坠积性肺炎。 2、遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g,每日2次，静脉滴注。 3、监测体温的变化。 4、观察病人咳痰的颜色，遵医嘱给予雾化吸入促进排痰。 效果评价：患者肺部感染及时得到控制。 八、皮肤完整性受损的危险 相关因素:与长期卧床，机体高代谢、高消耗有关 护理措施：1、保持床单位清洁、平整、干燥，按摩受压部位骨隆突处每2h一次 2、保持充足的营养摄入 效果评价：皮肤完整无破损 九、便秘 相关因素：与长期卧床、进食粗纤维食物过少（吞咽功能障碍）有关 护理措施：1、腹部按摩每月两次，以养成规律排便习惯 2、按医嘱给予开塞