血液管理-合理用血研讨会PPT.ppt

输用FFP指征－补充凝血因子 ⑴ 出血时，PT正常1.5倍、或INR1.6，APPT＞正常2倍 ⑵ 大量失血或大量输血后（出血量或输血量相当于患者自身血容量，70ml/kg） ⑶ 血液回收洗涤成品血大于2000ml ⑷ 紧急对抗华法令的抗凝血作用（5～8ml/kg） ⑸ 抗凝血酶III缺乏引起肝素耐药者 ⑹ 术后病人出血，在排除外科活动出血和肝素残余作用后，要求有PT、APTT或TEG结果支持。 (7)TEG结果：R值延长，凝血因子缺乏 治疗凝血因子缺乏时FFP用量：10～15ml/kg 禁止用FFP扩充血容量和提高血浆蛋白！ 输用血小板指征 血小板计数低于50×109/L，拟行心血管手术 预计CPB时间较长（6小时）、再次心脏手术、心脏移植手术、大血管手术及可能需要大量输血的病人，即使术前血小板计数和功能正常，亦可考虑准备血小板 术中、术后发生难以控制渗血，并确定或高度怀疑血小板功能障碍者（如使用氯吡格雷，长时间CPB) 弥漫性出血，TEG结果显示:MA值降低，血小板功能低下 具体的血液保护措施（术前） * 术前识别需要输血的“高危”患者 采取相应的处理措施 * （术前） 短：尽量选择手术时间短，创伤小的手术方案 采用off-pump的冠状动脉旁路移植术 hybrid技术 腔镜技术、小切口技术 平：手术过程平稳，止血技术扎实 养成良好的止血习惯，做到充分、细心、迅速 快：缩短学习曲线，提高熟练程度 外科医师在围术期减少出血发挥着最重要作用！ * 具体的血液保护措施（术中） 外科医师 对输血“高危”病人，实施最高级别血液保护措施。 术中控制性降压：维持合适麻醉深度，必要时辅助药物控制血压，以最大限度减少出血。除术前有脑缺血（如颈动脉狭窄）外，收缩压一般不超过120mmHg。 具体的血液保护措施（术中） 麻醉医师 预防应用合成抗纤溶药物 氨甲环酸-推荐用法： CPB手术，总剂量30mg/kg。10 mg/kg CPB前静脉注射，10mg/kg加入CPB预充液中，10mg/kg持续静脉滴注至手术结束。 非CPB手术，总剂量20mg/kg。术中持续输注。 氨甲苯酸和6－氨基乙酸的效价分别是氨甲环酸的1/2和1/10 具体的血液保护措施（术中） 麻醉医师 合理的术中抗凝管理 充分抗凝有利于防止和减轻CPB和手术引起的凝血激活，减少凝血因子消耗。 CPB后中和肝素时鱼精蛋白首次剂量不要超过1:1 (对CPB时间超过2h者，首次剂量不应超过1:0.75) ，以避免短时间大量鱼精蛋白对血小板功能的抑制作用。 需强调指出，中和肝素是一个过程。术后6小时内，应随时评估是否存在肝素的残余作用，并及时补充鱼精蛋白。鱼精蛋白总量可达到1:1.5～2 具体的血液保护措施（术中） 麻醉医师 具体的血液保护措施（术中） 体外循环医师 建议CPB使用膜式氧合器和肝素涂抹技术 减少CPB预充量（优化管道） CPB血液稀释度维持在（Hct 18%～25％） 超滤技术：术前充血性心衰，术中血液稀释过度时 CPB机器余血回输 自体输血 术中急性等容血液稀释（ANH） Hb110g/L,无ANH禁忌症 有适应症的患者建议实施急性等容血液稀释，但应保证病人安全和放出血的质量。 麻醉后经颈内静脉放置8.5F的鞘管 经鞘管放出静脉血10~15ml/kg,应用标准的抗凝保护液血袋，常温保存6小时。 放血同时，输注等量或较少的胶体液 自体输血 术前自体储血（PAD） 适应症：瑞士红十字会认为不适合心脏手术 时间：择期手术前2-3周 低温保存：血液成分受影响 手术推迟，浪费（30%-50%） 费用高 * 血液回收机（cell-saver）应用 建议成人手术均使用 Skin-to-skin 对出血量大、渗血多的病例必要时可将cell-saver带回ICU继续洗涤出血。 CPB后机器残存的余血，用500~1000ml 生理盐水冲洗到血液回收机内，洗涤后回输 * 自体输血 心血管手术血液管理 * “阜外——国家心血管病中心”发展蓝图 整体构想：集医疗、科研、预防和人才培养于一体的国家级心血管病的临床医学部与预防研究部 临床医学部：阜外医院现址 新大楼示意图 血液管理的必要性 心血管手术患者输血与预后关系 阜外医院实施的血液管理措施 结果 体会 主要内容 输血的风险 * 输血的非传染性风险是引起输血后并发症和死亡率增高的主要原因 －（Transfusion 2000;40:134s) 输血的非传染性风险被低估100倍 －David Kessler,美国FDA前委员（JAMA;2003;269:2765-8) 输血的非传染性风险是一些潜在的、致命的输血并发症。它的发生率远远高于输血后肝炎和艾滋病。 －Can J Anesth 2