西医诊断学：昏迷PPT.pptVIP

西医诊断:症状学 昏迷的诊断 广西中医药大学附属瑞康医院内科教研室 康善平 副主任医师 昏迷 昏迷是严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射，是神经内科常见的急症之一。死亡率高，应及时作出判断和处理。 意识障碍的程度 嗜睡：患者持续处于睡眠状态，但是能被唤醒，醒后能基本正确回答问题，检查也能配合，停止刺激后即又入睡。 昏睡：只能被较重的痛觉或较响的言语刺激唤醒，回答问题模糊、不完全，刺激停止后即又入睡。 浅昏迷：意识丧失，对强烈刺激（如压迫眶上神经）有痛苦表情及躲避反应，不能回答问题，各种浅反射存在，生命体征多正常。 深昏迷：自发性动作完全消失，对任何外界刺激均无反应。角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射均消失，出现病理症。 昏迷 几种特殊类型的意识障碍 去皮质综合征：见于缺氧性脑病（CO中毒），以及皮层损害较为广泛的脑血管病和外伤。表现为无意识的睁眼闭眼、眼球活动，瞳孔对光反射和角膜反射存在，四肢肌张力增高。病理反射阳性。但患者无自主活动，对外界刺激无意识反应，大小便失禁，存在睡眠和觉醒周期。保持上肢屈曲，下肢伸性强直状态，称为去皮质强直。 昏迷 病因 一、颅内疾病 颅内感染性疾病； 脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜 下腔出血、脑动脉瘤破裂； 颅内占位性疾病； 闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内 血肿； 颅内压增高综合征； 癫痫。 病因 二、全身性疾病 全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症； 内分泌及代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷。甲亢危象、垂体危象、低血糖。肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等； 水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。 病因 钠↓→ 细胞外渗透压→ 水进入细胞内 → 导致细胞水肿（脑水肿） 急剧出现的低钠血症可出现明显的神经系统体征： 125mmol/l: 恶心、呕吐； 115~120mmol/l：乏力、头疼、感觉迟钝； 115mmol/l：抽搐、昏迷。 病因 低氯血症性碱中毒：①胃内容物丢失：正常胃壁碳酸酐酶 →CO2+H2O→H++HCO3-，H+经质子泵泵入胃腔，形成HCl。在幽门梗阻或放置胃管引流时H+和Cl-大量丢失，形成代谢性碱中毒；②使用利尿剂；③高碳酸血症性碱中毒：呼酸时肾脏排H+ 增加，使HCO3- 产生过多。 病因 中毒性疾病：CO、有机磷、乙醇、药物等。 物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病 等。 昏迷 诊断和鉴别诊断 （一）  收集病史 年龄、性别；   既往病史：高血压、糖尿病、慢性肝炎等；   昏迷环境、季节； 昏迷起病的缓急： 突发：脑血管疾病、外伤、中毒、电击伤； 急性：脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病； 慢性：颅内肿瘤、慢性硬膜外血肿； 阵发性：肝性脑病。   收集病史  伴随症状： 头疼、呕吐：脑血管病； 眩晕：椎基底动脉供血不足； 发热：感染性疾病； 多饮、多尿：糖尿病； 扑翼样震颤：肝性脑病。 是否有外伤； 是否有癫痫病史。 昏迷 （二）体格检查 1．  一般体格检查： 皮肤、黏膜： 灼热、干燥：热射病、感染性疾病； 皮肤湿润：低血糖、吗啡类中毒、有机磷中毒； 苍白：尿毒症。 出血点：出血热、流行性脑脊髓膜炎； 头皮外伤：脑外伤昏迷； 发绀：亚硝酸盐中毒、肺性脑病； 口唇呈樱桃红色：CO中毒。 体格检查 体温： 昏迷伴发热：各种颅内外感染、脑出血、热射病； 昏迷伴低温：休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、垂体及肾上腺皮质功能减退等； 体格检查 呼吸、节律改变、气味 间脑受损：潮式呼吸； 延髓病变：深大、不规则的共济失调呼吸； 酸中毒：深大呼吸； 氨味：尿毒症； 烂苹果味：酮症酸中毒； 大蒜味：有机磷中毒； 肝臭味：肝昏迷。 体格检查 血压： 高血压：脑血管疾病或高血压脑病； 低血压：感染、失血性休克、心脏病、低 血糖等。 脉搏： 快：休克、发热、低血糖等； 慢：颅内高压； 不规则：心房纤颤，附壁血栓脱落。 体格检查 2．  神经系统体检 眼症状 眼球：活动异常或位置异常可提示脑损害的平面。 两眼向下凝视：丘脑或丘脑底部病变； 两眼球向偏瘫对侧凝视：大脑半球； 明显的分离性斜视：中脑病变或动眼神经麻痹； 眼球震颤：水平震颤：前庭器官、前庭神经核、 脑干、小脑病变;