多发性骨髓瘤护理查房医学教材课件.pptVIP

肿瘤科个案护理查房; 1505床，周晓明，男，70岁，因“确诊多发性骨髓瘤2年余伴乏力，加重1周”于2016-01-23由门诊拟“多发性骨髓瘤”收住入院，轮椅入室，入院T36.6℃，P90次/分，R18次/分，BP120/72mmHg。刻下：神志清，精神稍萎，乏力，偶有牙龈出血，时有头昏头晕，胃纳欠佳，二便调，夜寐安，舌质淡，苔薄白，脉细，证属：脾虚血亏。病人既往有“2型糖尿病”史12年，“前列腺增生”史2年，有“胸腺肽”过敏史。入院后予入院宣教，完善各项常规检查。二级护理，糖尿病饮食。; 遵医嘱予白介素-11升血小板，促红素造血，卡络磺钠片止血，二甲双胍、格列齐特缓释片控制血糖，中药口服以益气健脾、养血补血。嘱病人卧床休息，留陪一人，告知“跌倒十知”及相关注意事项，放置警示标识及跌倒/坠床床边监控单。原住院期间12月30日查急诊血常规示：白细胞 2.74*10^9/L，中性 1.49*10^9/L， 红细胞1.9*10^12/L，血红蛋白57g/L，血小板6*10^9/L。遵医嘱予输注A+血小板一个治疗单位，A+红细胞3.0u。01-25病人诉右侧肢体乏力，查头颅CT示：双侧基底节区腔隙性脑梗塞。指导卧床休息，床上解二便。;1、01-23 11:00 护理诊断：生命体征改变的可能（脑梗、出血、感染等）：与血小板功能改变有关 护理措施： （1）严密观察病人的神志、瞳孔、皮肤粘膜有无出血点及大小便的颜色等，遵医嘱监测病人心率、血压、氧饱和情况。 （2）严密观察病人有无腹痛腹胀、出冷汗、头痛头晕、视力模糊、失语等内脏或颅内出血的症状及体征。 （3）定期监测血常规情况，了解红细胞、白细胞、血小板计数的情况。 护理评价：01-25病人诉右侧肢体乏力，查头颅CT示：双侧基底节区腔隙性脑梗塞。 ;2、 01-23 11:00 护理诊断：出血：与血小板减少、M蛋白包裹血小板表面，血管壁改变有关 护理措施： （1）观察病人皮肤、粘膜有无损伤，有无内脏或颅内出血的症状及体征。 （2）监测病人的血红蛋白、血小板计数、出凝血时间、凝血因子、心率、血压、意识状态等。 （3）保持床单位整洁平整，勤剪指甲。刷牙用软毛刷，勿挖鼻剔牙，避免碰撞。保持口腔清洁，牙龈少量出血可压迫止血，必要时用0.1mg/ml去甲肾上腺素漱口；鼻出血可用棉球或明胶海绵填塞。;6、 01-23 11:00 护理诊断：营养失调：与摄入营养低于机体需要量有关 护理措施： （1）遵医嘱予糖尿病饮食，饮食多样化，色香味俱全，积极调动病人的食欲。 （2）给病人富于营养和高热量、高蛋白、富含维生素，含铁丰富易消化的食物，饮食尽量要清淡。肾功能不全的病人，应给予低钠低蛋白或麦淀粉饮食，以减轻肾脏负担。 （3）选用能抑制骨髓过度增生的食品，如海带、紫菜、杏仁。禁烟酒，忌食肥甘厚味以及生冷、辛辣之品。 （4）应少食多餐，适当活动，以促进食物的消化及吸收。 护理评价：01-27 14:00病人能按指导进食。;7、 01-23 11:00 护理诊断：感染的可能：与细胞浸润，M球蛋白增设，骨髓抑制有关 护理措施： （1）白细胞≤1.0*109/L时，应做好保护性隔离的各项措施。 （2）观察病人有无感染症状，注意血常规、尿常规等的情况。 （3）指导病人养成良好的卫生习惯。 （4）保持环境整洁，减少探视。 （5）遵医嘱使用抗生素进行治疗。 护理评价：01-27 14:00 各项措施落实到位，病人了解预防感染的重要性并予以配合。;8、 01-23 11:00 护理诊断：跌倒的可能:与久病体虚乏力有关。 护理措施： （1）认真评估病人跌倒评分，嘱病人卧床休息，家属24小时陪护。同时落实各项防跌倒的措施，班班予以宣教。 （2）护士加强巡视，随时对威胁病人不安全因素保持警觉，并及时给予妥善处理。 （3）清晨及傍晚、夜间是病人跌倒、坠床最危险时段，护士应有的放矢重点巡视，杜绝跌倒、坠床发生，同时告知家属加强看护，协助护士共同完成病人的生活自理需要。 （4）保证安全的环境。病区地面清洁干燥整齐；通道通畅；光线充足；为病人使用床栏。 护理评价：01-27 14:00 病人现跌倒评分9分，步态欠稳，未发生跌倒。;9、 01-23 11:00 护理诊断：病理性骨折的可能：与浆细胞浸润骨骼，使骨质溶解破坏有关。 护理措施： （1）应给病人睡硬板床，以防止病理性骨折发生。 （2）保持病人舒适体位，避免受伤，特别是坠床。 （3）有骨质破坏时，应绝对卧床休息，防止再次骨折。 （4）病室物品摆置整齐，穿防滑鞋，嘱家属24小时陪护，防止病人发生跌倒。 护理评价：01-27 14:00 病人住院期间未发生骨折。;10、 01-25 15:00 护理诊断：沟通障碍：与脑梗塞有关 护理措施： （1）帮助病人建