脑室引流管护理.doc.docVIP

第二篇 常用专科护理操作技术 脑室引流护理 一、基本要领 （一）操作目的 1.保持脑室引流管通畅，维持正常颅内压。 2.防止逆行感染。 3.便于观察脑室引流液性状、颜色、量。 （二）适应症 梗阻性脑积水，脑室内出血，颅内感染，脑脊液漏者，高颅压或脑疝患者的急救 （三） 操作流程（脑室引流技术临床规范化操作流程，附表1） （四） 操作要点 1.评估 （1）核对医嘱 操作前核对医嘱、治疗卡、患者姓名，床号，操作目的。 （2）患者评估 ： 1）病情评估：评估患者的病情,意识状态，生命体征,有无头痛等恐惧心理反应； 2）颅内病变评估：评估颅内并病变的性质、部位； 3）评估病人是否了解操作目的、意义、能否配合。 （3）环境评估：环境是否安静、清洁、冬季注意病人保暖。 2.准备 （1）自身准备 准备充分，着装整齐，洗手、戴口罩 （2）用物准备 无菌治疗巾,引流袋,换药包（血管钳两把，纱布两块）,无菌手套，消毒瓶,棉签,笔,纸，弯盘。 3.实施 （1）观察引流情况 1）核对床号、姓名， 2）向患者解释,取得合作，戴口罩。 3）从上至下缓慢挤压引流管是否通畅，检查伤口敷料有无渗出，清理床头及床下。 （2）更换引流袋 1）戴手套，取合适体位，暴露引流管。 2）头下铺无菌治疗巾，打开换药包，用血管钳在关口上方5cm处夹紧引流管，使管口朝上。 3）取无菌纱布一块，包裹接头处分离引流管、袋。 4）竖直抬高引流管，使引流液完全流入引流袋内，反折接头塞放于床垫下。 5）用3根络合碘棉签分别消毒引流管的内径、引流管横面、引流管外径。 6）取无菌纱布包盖已消毒的引流管外径。 7）取出引流袋，关紧下端活塞，连接引流袋于引流管上。 8）固定引流袋高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常颅内压。宣教引流注意事项。 9）松开血管钳,观察引流是否通畅。 （3）处置、宣教 1）撤治疗巾，放入弯盘，脱手套，整理病人衣裤及床单位。 2）记录引流量于护理单上。 3）处置用物，健康宣教：①指导患者按要求卧位。②引流袋位置不能随意移动。③保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口。 4.评价 （1）护士能与患者有效沟通。 （2）护士操作熟练、正确、无菌观念强，患者满意，引流通畅，护理到位未发生感染。 （3）能及时处理异常情况。 (五) 注意事项 严密观察患者的意识,瞳孔,生命体征变化。 严格无菌操作,每日更换引流袋，预防感染，妥善固定， 引流管开口需高预侧脑室10~15cm,以维持正常的颅内压。 严密观察并记录引流液的颜色、性状及记量；正常脑脊液无色透明，无沉淀， 术后1~2天脑脊液可略呈血性， 以后转橙黄色，脑室引流不宜超过5~7天，若引流液由清亮变混浊，伴有体温升高可能发生颅内感染，应及时报告医生。 注意保持。引流通畅，引流管不可受压、扭曲、打折，保持引流管通畅。适当限制患者头部活动范围，病人翻身及治疗活动时,动作应轻柔,先行保护好引流管,避免牵拉,以免脱出。搬运病人时应将引流管夹闭，以免管内脑液入脑室。 正常脑液每日分泌400-500ml，每日引流量不超过500ml为宜，注意引流过度的表现：出汗，头痛，恶心，心动过速，特殊情况如颅内感染病人因脑液分泌过多，引流量可相应增加，但应注意水电解质平衡。 针对病人的精神症状如躁动等,应与适当约束。 参考资料： 【1】田玉凤 沈曙红.实用临床护理指南.北京：人民军医出版社，2007 【2】陈筠 杨辉 王宝珠 临床护理告知程序.北京：人民卫生出版社，2007 【3】皮红英 高岩 实用手术后护理 北京：人民军医出版社，2006 二、模拟现场技能操作考核评分标准表（附表2）  表1 脑室引流技术临床规范化操作流程 目的及 适应症 （10分） 操作程序 考评 评分 注意事项 操作流程 流程要点 保持脑室引流管引流通畅，防止逆行感染，便于观察脑室引流液性状颜色量。 评估 3分 患者评估1分 环境评估1分 用物评估1分 1)评估患者的病情、生命体征、有无头痛等主观感受。（2分） 2)环境是否安静、清洁、符合患者病情需要。（1分） 3）评估用物是否齐全，引流袋是否包装完好。（2分） 5分 严密观察患者的意识,瞳孔,生命体征变化 严格无菌操作，每日更换引流袋，预防感染，妥善固定， 引流管开口需高预侧脑室10~15cm,以维持正常的颅内压； 严密观察并记录引流液的颜色、性状及记量； 注意保持。引流通畅， 正常脑液每日分泌400-500ml，每日引流量不超过500ml为宜，针对病人的精神症状如躁动等,应与适当约束 准备 4分 自身准备2分 用物准备2分 着装整齐、洗手、带口罩。（2分） 2）无菌巾、引流袋、换药包（2把止血钳、2块纱布）、无菌手套、消毒瓶、棉签、弯盘、笔、纸。（4分）