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胫后肌功能失效 Posterior Tibial Tendon Dysfunction Jeffrey E. Johnson St. Louis AAOS 2004 Proceedings P146 Posterior Tibial Tendon Dysfunction (PTTD) 大多数起因于后天扁平足畸形。 胫后肌的解剖：起于胫骨后面，腓骨内侧和骨间膜,肌腱经过踝关节屈伸轴的后方，距下关节运动轴的内侧，附着于跗骨。 功能：跖屈踝，内翻足。 胫后肌功能失效 功能失效（PTTD） 由于肌腱炎或断裂导致 疼痛 肌腱功能丧失 进行性平足外翻、畸形 病因学—拟定的学说 ⑴足旋前和韧带松弛 胫后肌腱受到持续的应力 肌电图显示在旋前的足胫后肌腱活动强度与时相均增加 病因学 ⑵肌腱内部的剪切应力 多个止点 在肌腱纤维不同组之间由于止点单独活动而产生剪切应力 ⑷磨损性肌腱退行性变 低血运区域 ⑸外伤—踝内侧扭伤 25—75%可回忆有外伤史 ⑹Latrogenic 肌腱内注射激素 激素削弱肌腱的胶元纤维 病因学 胫后肌腱失效后平足畸形的病理生理学改变 ⑴牵拉缺少支持的内侧韧带 ⑵腓骨短肌失去拮抗 ⑶跟腱被牵拉至中线外侧导致扁平足 病理生理学改变 ⑷扁平外翻足畸形 后足外翻 中足旋前 前足外展 病理生理学改变 ⑸晚期改变 外侧撞击（距下关节，跟骨与腓骨贴靠） 距下关节退行性变以及固定畸形 胫距关节外翻倾斜 临床分期 Ⅰ期 活动性疼痛 肿胀、沿胫后肌腱压痛 单足站立提踵试验（+/-） 无畸形 Ⅱ期 沿胫后肌腱疼痛 柔软性扁平外翻足 单足站立提踵试验（+） 外侧撞击有或无（+/-） 临床分期 Ⅲ期 僵硬，距下或中跗关节固定畸形 外侧接触或碰撞部位疼痛 后足退行性关节炎 临床分期 Ⅳ期 严重之Ⅱ或Ⅲ期合并三角韧带松弛以及胫距关节外翻倾斜 临床分期 放射线诊断 站立前后位 前足外展 距舟关节向外半脱位（距舟覆盖角增加，increased T-N coverage angle） 站立位侧位 中足下陷（距—舟，舟—楔，楔—跗关节） 站立位踝关节前后位 跟骨与腓骨靠近 除外胫距关节外翻倾斜 放射线诊断 肌腱造影（Tenography） 侵入性 难以解释图象 与手术所见难以印证 放射线诊断 MRI 敏感 解剖定位清晰 诊断不明确时有用处 放射线诊断 超声波诊断 肌腱大小，液体存在 肌腱内部回声变化 “live” exam 可以活动检查 价格便宜、快速（与MRI相比） 在直视下检查（明确是否敏感，有无特殊性） 治 疗 Ⅰ期（肌腱炎、无畸形） 非手术治疗 A 休息、短腿石膏 B 抗炎药 C 理疗、跟腱牵拉、胫后肌对抗阻力练习 非手术治疗 D 穿高腰靴、定制 E 内侧完全接触肌腱附着部、硬纵弓垫 F short custom AFO 治 疗 手术治疗 非手术治疗3-4月无效 A 显露并清创肌腱和滑膜鞘 B 修复肌腱、移位肌腱加强 C 骨矫正，如原有柔软性后足外翻扁平，可 行跟骨截骨，恢复已修复肌腱之张力 治 疗 Ⅱ期（肌腱退行性变、伸长、柔曲变形） 非手术治疗 A 非甾体抗炎药NSAID B 矫正TCI、UCBL C 高腰鞋、定制 D 内侧楔形、稳定 E 定制塑形的AFO，Arizona支具 治 疗 手术治疗 A 肌腱修复+肌腱移位/加强 用FDL（或FHL）如果用单一肌腱常失败 B 融合术—距下、距舟、双融合（T-N 距— 舟，C- C 跟—骰） 三关节、外侧柱延长C-C融合、局限融合+ 肌腱移位 治 疗 C 跟骨内移截骨+肌腱重建 D Evans 方法跟骨延长+肌腱重建 E Evans 方法跟骨延长内移截骨+肌腱 重建 治 疗 Ⅲ 期（固定畸形，DJD退行性关节病） 非手术治疗 a accommodative TCI b 已行重建用高腰鞋 c 定制鞋 d AFO 支具 治 疗 Ⅲ期 手术治疗 融合术– 距下，双融合（CC 和 TN）， 三关节 恢复足对线的附加手术 足三柱学说 内侧柱手术矫正残存前足内翻，依畸形涉及的关节和部位决定手术 A 第一跖趾关节融合（针对严重TMT不稳 定或DJD） B 第一楔骨跖屈张开截骨+植骨（针对 TMT-1正常或轻度不稳） C 舟楔关节复位+融合 距下关节融合结合其它骨或软组织手术针对严