瑞芬太尼麻醉镇痛的临床分析.docVIP

精品论文 参考文献 瑞芬太尼麻醉镇痛的临床分析 林辉 (大庆油田总医院 163001) 【中图分类号】R971 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）18-0173-02 【摘要】 目的 讨论瑞芬太尼麻醉镇痛应用。方法　查阅文献资料并结合个人经验进行归纳总结。结论　瑞芬太尼镇痛作用强度与芬太尼相似，其作用迅速，静脉给药1分钟起效，可持续3～10分钟。瑞芬太尼静脉输注速率0.2～0.4mu;g／(kgbull;min)的镇痛有效性优于芬太尼。瑞芬太尼消除所有外科手术刺激反应的半数有效量为0.52mu;g／(kgbull;min)。 【关键词】 瑞芬太尼 麻醉 镇痛 1.药动学 芬太尼类多房室药代动力学的输注稳态敏感半衰期(context-sensitive half-time)是保持作用部位恒定浓度而连续输注后、作用部位的浓度降低50％所需的时间。在手术病人分别输注几个芬太尼类药物240分钟后，瑞芬太尼的输注稳态敏感半衰期为3.7分钟。瑞芬太尼的输注稳态敏感半衰期与输注的持续时间无关，而其他阿片激动剂的输注稳态敏感半衰期，是随着输注时间的增加而增加。静脉注射合用治疗剂量的瑞芬太尼与丙泊酚，丙泊酚的药代动力学没有改变，而瑞芬太尼的Vdss和CL有明显降低。 临床应用制剂为盐酸盐，呈白色冻干粉剂，每支剂量1mg，使用前需稀释至25～50mu;g／ml，稀释后的瑞芬太尼pKa7.07，瑞芬太尼与mu;受体结合力强，与kappa;、delta;受体结合力弱，可被纳洛酮拮抗。 2.药效学 瑞芬太尼(remifentanil)是超短效的芬太尼类似物，其选择性激活mu;阿片受体，产生典型的阿片激动剂的药理作用；选择性mu;阿片受体拮抗剂纳洛酮，可竞争性抑制瑞芬太尼的药理效应，而kappa;阿片受体拮抗剂却无效。 (1)镇痛作用：瑞芬太尼镇痛作用强度与芬太尼相似，其作用迅速，静脉给药1分钟起效，可持续3～10分钟。 瑞芬太尼静脉输注速率0.2～0.4mu;g／(kgbull;min)的镇痛有效性优于芬太尼。瑞芬太尼消除所有外科手术刺激反应的半数有效量为0.52mu;g／(kgbull;min)。研究表明，瑞芬太尼停药后会导致术后疼痛反应的增强。瑞芬太尼的痛觉过敏主要发生在术后24小时内，表现为术后疼痛发生早且强度增加，术后阿片药物的需要量增大，但舒芬太尼等作用时间较长的阿片类药物术后痛敏发生率低。 研究证明，瑞芬太尼停药后痛觉过敏与mu;受体有密切关系，可能是外源性阿片物质和内源性阿片物质快速失衡，内源性阿片物质受抑制，阿片受体快速耐受，或有害物质进入脊髓激发的疼痛作用正负调控，影响了中枢和脊髓的镇痛协同作用。但瑞芬太尼停药后痛觉过敏的发生率较使用纳洛酮拮抗吗啡后的发生率高，提示除阿片系统还有其他系统起作用。NMDA系统在痛觉的传导、易化和痛觉过敏的发生中起着重要的作用，研究也表明alpha;2肾上腺素能受体与发挥着重要作用。似乎NMDA受体与痛觉过敏的程度有关，而alpha;2受体与痛觉过敏的频率有关。此外研究还表明，一氧化氮合酶系统，5-HTlA系统也参与急性吗啡耐受的形成。 由于停药后可能发生痛觉过敏，因而使用瑞芬太尼的病例应积极防止术后痛觉过敏，可采用的方法包括手术期间使用NMDA受体拈抗剂(如小剂量氯胺酮，小剂量氯胺酮并不导致幻觉症状)，手术结束前使用曲马朵、丁丙诺啡或其他长效阿片药。近年来的研究表明在伤口加用局麻药及术前静脉注射非甾类抗炎药或抗惊厥药加巴喷丁也可明显减轻术后疼痛及镇痛剂用量。该药因含有甘氨酸故不能用于硬膜外及鞘内镇痛。 (2)对血流动力学的影响：瑞芬太尼与其他阿片类药物一样，可引起心率减慢，血压降低。成人自愿受试者接受2～30mu;g／(kgbull;min)瑞芬太尼全身麻醉，在5分钟内收缩压降低25％～40％，舒张压降低27％～39％，心率减少25％～3l％。其降压和减慢心率作用是通过中枢迷走神经紧张、心血管mu;阿片受体兴奋和外周神经系统调节。接受瑞芬太尼的患者，未出现有临床意义的眼压、颅压、脑血流、脑血管CO2反应和脑容量的变化。 (3)对呼吸的影响：瑞芬太尼可产生剂量依赖性的呼吸抑制作用。在健康自愿者给药后2.5～5分钟呼吸抑制达峰值，静脉注射0.06～2mu;g／(kgbull;min)后5分钟，动脉血二氧化碳分压和氧分压的改变达最大值。在给药后15分钟内，呼吸完全恢复正常。瑞芬太尼在肾衰竭晚期病人与肾功能正常对照组，停止静脉灌注后15分钟，对照组的分钟通气量恢复到给药前水平，而肾衰竭患者恢复到给药前的85％。慢性肝脏