病案统计资料准确性的影响因素分析.docVIP

精品论文 参考文献 病案统计资料准确性的影响因素分析 李碧茹 (四川省泸州医学院附属医院 信息科 646000 四川泸州) 【摘 要】医院的信息统计系统是医院为其各部门、各机构以及病人提供患者的诊疗信息的重要数据系统，此系统对相关信息资料进行了收集、统计、存储，是医院进行 数据处理和分析的重要来源。在本文中，我们主要对影响医院病案统计资料准确性的因素进行分析。 Abstract:Statistical information system in hospital is an important data system of hospital patients and treatment information for the departments，agencies and patient，this system is the collection，statistics，storage of relevant information and data，and it is an important source of data processing and analysis to the hospital.In this paper，we mainly analyze the factors of affecting the accuracy of the hospital medical record statistics. 【关键词】病案统计资料；准确性；影响因素 国际疾病的分类通常是以编码的方式对来医院就诊的患者的疾病类型进行一定编 码，从而区分出疾病类别。因此，编码的准确性直接关系到病人的生命健康，关系到 医院工作效率的高低。影响医院病案统计资料准确性的因素主要有编码人员自身的素 质、医师对疾病诊断的规范性、主要诊断的选择以及主导词的确定。下面，我们对这 几种因素进行细致的探讨。 一、编码人员自身的素质 编码人员在整个编码工作中有着十分重要的作用，由于编码工作十分复杂，对工 作人员要求比较高，工作人员不仅仅需要有良好的专业素养，熟练掌握编码知识，医 院临床医学知识和统计学知识，同时还需要有良好的职业道德素养，在编码工作中需 要做到仔细认真，对编码工作负责，提高编码工作的效率和水平。例如，阑尾炎急性 阑尾炎(K35.902)、慢性阑尾炎(K36.x02)，妊娠性阑尾炎(K36.x53)，复发性阑尾炎 (K36.x01)等几个种类，在编码时都是不一样的，r 如果编码人员不对病例进行仔细阅 读分析仅仅将患者的阑尾炎编码为K37.x01 这是不对的。肠阻梗疾病的诊断，如果编 码人员不阅读病历，那么，一般的编码为K56.70200，而经过手术后而形成的肠阻梗 则是K91.301，麻痹性的肠梗阻是K56.002，无力性的肠梗阻是K56.051，胆石性的肠 梗阻是K56.351，酒精性的肠梗阻是K70.901，机械性的肠梗阻是K56.603，有痉挛性 的K56.605 等等。 二、医师对疾病诊断书写的规范性 医师对疾病诊断的规范性主要包括对诊断的疾病名称的描述、对解剖部位的描述 以及对临床变现的描述等，诊断名称应可能完整、详尽、规范化。 对诊断的疾病名称的描述 例如，结肠癌术后涵盖的范围比较广，可以包括手术后的残存症状、手术后不佳 以及手术后的化疗等。 如肠梗阻的诊断，不看病历内容就容易编成K56.702，但肠梗 阻有麻痹性的是K56.002，有无力性的K56.051，有胆石性的K56.351，有酒精性的 K70.901，有机械性的K56.603，有急性的康6.604，有痉挛性的K56.605，有手术后的 K91.301 等等。 对解剖部位的描述 解剖肺部时要写明确解剖的是肺的上叶、中叶还是下叶，又如脊椎一般包括椎体 和椎弓两部分，颈椎、胸椎、腰椎、骶椎、尾椎又是各不相同的，因此，医师书写出 院诊断时一定要描述清楚。 对临床变现的描述 人体上消化道的出血状况可分为十二指肠球部的溃疡伴随出血状况、胃溃疡以及 肝硬化引起的食道静脉曲张后出血等，这些都是上消化道的出血，因此，情况较为复 杂。 三、主要诊断的选择 患者主要诊断的选择方面需要遵循以下几个原则： 1、选择对患者危害最大的病症进行诊断 在患者病症的诊断过程中需要首先对危害患者健康最大的病症进行诊断，这样可 以及时查找出患者的病症，了解患者患病原因，并对此制定出相对完善的治疗方式。 譬如诊断书中的“慢性肾小球肾炎，肾性贫血，肾性高血压