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感染与肾损害 北京协和医院 魏珉 前言 感染后肾炎所包括的感染谱相当广泛； 随着抗生素及时广泛的应用，急性链球菌感染后肾小球肾炎的发生率显著减低； 本文重点在以下与感染相关的“非链感后肾炎”，包括： HCV相关性肾炎 EB病毒相关性肾炎 CMV相关性肾炎 MP相关性肾炎 PVB19相关性肾炎 目的：抛砖引玉，讨论如何诊断和治疗病毒感染相关的肾小球肾炎 HCV相关性肾炎 人群中HCV感染率：1-2%，近半数为血液传播 HCV感染的主要肝外表现： 混合型冷球蛋白血症 肾脏损害：血透病人中HCV抗体检出率高达30% HCV-GN发病机制（1） 一、冷球蛋白血症（MC）介导的肾损害(80%) MC：抗原抗体复合物，4C沉淀，37C溶解。分3型： I型：单克隆型 II型：单克隆混合型（IgG+IgM ，有抗补体作用） III型：多克隆混合型 HCV抗原持续刺激→ B淋巴细胞增生→ Ⅱ型MC（单克隆IgM-RF） →MC沉积于毛细血管→ 免疫复合物性血管炎→ 血管炎性肾损害 HCV-GN发病机制（2） 二、非MC介导的肾炎：少数 HCV抗原/抗体等免疫复合物沉积于肾小球（系膜区和内皮下）,激活补体系统，造成肾小球损伤。 循环中的免疫复合物与肾小球GBM的基质蛋白相互作用,导致肾小球纤维化。 HCV-GN病理改变 一、冷球蛋白血症（MC）介导的肾炎 MPGN（Ⅰ型多见，或Ⅲ型） 其它：MN、MsGN、FSGS、IgA肾病、新月体性肾炎和渗出-增生性肾炎等 IgG和IgM沿血管壁弥漫性沉积，常见肾小球毛细血管袢腔内MC“血栓” HCV抗原/抗体免疫复合物及补体沉积 二、非MC介导的肾炎： 肾小球纤维化 免疫触须样肾小球病 HCV-GN临床表现（伴MC的MPGN ） 轻重不一 孤立性蛋白尿、镜下血尿、肾炎综合症、肾病综合症，肾功能不全（50%）、高血压（80%） 常伴肾外损害，如紫癜、关节痛和外周神经病变 多数在首次出现冷球蛋白血症症状后4年才出现肾炎症状 HCV-GN诊断 明确的慢性HCV感染者 出现肾脏受损改变 肾脏病理类型为MPGN 冷球蛋白血症相关的实验室指标阳性：如血冷球蛋白增多、RF升高、补体降低、肝功能异常等。 HCV-GN治疗 (1) 一、一般治疗：对症　 控制血压：ACEI、ARB、钙离子拮抗剂 利尿 降脂 HCV-GN治疗 (2) 二、抗病毒：对因治疗 单一IFNα治疗HCV合并MC有效率低、复发率高、不良反应明显 IFNα+利巴韦林治疗病毒阴转率高、症状改善明显。 疗程至少12个月 根据临床症状轻重决定治疗方案 HCV-GN治疗 (2) 二、中度病情患者抗病毒：联合疗法 α-干扰素300万单位，ih，3次/周 利巴韦林: 10-15mg/kg·d，bid or tid, iv or po, 疗程4W。 依据CCr和(或)血浆药物浓度调整剂量,将谷浓度维持在10～15mmol/L， HCV-GN治疗 (2) 三、大量蛋白尿和(或)进行性肾功能不全患者 （由于抗病毒治疗虽可抑制病毒血症和冷球蛋白血症，但很难控制身体本身针对已沉积在肾小球及血管壁上的冷球蛋白而产生的炎症反应和持久的免疫反应） 血浆置换:3L/次,3次/周,持续2～3周　　 免疫抑制:美罗华 (375mg/m2·周)×4周或 　　 CTX(2mg/kg·d) ×(2-4月) 美罗华（rituximab）：针对CD20+ B淋巴细胞的单抗 甲强冲击:0 5～1g/d,连续3天 抗病毒治疗:与中等量蛋白尿者相同　　 概述 EB病毒感染及其所引起的传染性单核细胞增多症是儿童时期常见的病毒感染性疾病之一。 可以累及多系统，也包括泌尿系统。 EBV-GN主要发病机制：病毒的直接感染 是否尚存在其他途径，仍需深入研究。 EBV-GN临床表现 国内外文献中罕见病例报告； 有限文献显示：主要表现为肉眼/镜下血尿、蛋白尿、急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等 李中跃报道190例EBV感染患儿中，1例以肉眼血尿为首发症状； Lewis 报告了1例19岁男性IM患者出现了肉眼血尿。 EBV-GN诊断 EBV感染的临床症状 EBV感染的血清学证据 急性肾小球肾炎/急性间质性肾炎的实验室证据 应用原位杂交和PCR方法，在肾脏组织中检测EBV-DNA阳性 EBV-GN治疗 一、抗病毒：缺乏特效治疗，可试用： 阿昔洛韦： 15-30mg/kg.d,2-3次/日, IV, 疗程10天 IV浓度＜7mg/ml, 时间≥1h, 注意肾脏副作用 干扰素：100万u/d，im，疗程5天？ 二、对症