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慢性咳嗽诊断新概念 邓伟吾 l慢性咳嗽概念 咳嗽是患者就诊的常见主诉症状，据统计在呼吸专科门诊．约80％以上就诊者均有咳嗽症状。慢性咳嗽往往无明确界定，常被认为属感染疾病(支气管炎)，而随意长期使角抗菌药物治疗，造成药物资源的浪费和身体健康的损害。慢性咳嗽通常指咳嗽症状持续8周或以上。按病因可分为两大类，其中一类为各种肺部基础疾病引起的慢性咳嗽，如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、气管一支气管癌、弥漫性同质性肺疾病、免疫性和血管炎症疾病等；另一类为未见明显肺部基础病变的慢性咳嗽，如上气道咳嗽综合征(upper airway eough syndrome．UACS)、咳嗽变异性哮喘(COUgI|varlet asthma，CVA)、胃食管反流性疾病(GERD)和药物诱导性咳嗽等。国内外有多个慢性咳嗽的诊断和治疗指南，其诊断流程均系初步病史询问和体格检查，辅以胸部影像学检查(x线、册)，排陈各种明显肺部基础疾病后，参照后一类型各种慢性咳嗽病因的发生频率，进行鉴别诊断和治疗观察。 2慢性咳嗽诊治流程 为指导慢性咳嗽的临床诊疗工作，许多国家先后制定相关“指南”，有很好的参考价值，例如参考文献［1］、[2]中的指南、“咳嗽指南”(日本，2005)和中华医学会呼吸病学会分会于2005年制定的“咳嗽的诊断与治疗指南”。 鉴于慢性咳嗽病囡复杂，且临床表现缺乏特征性，因此需要全面、准确地采集病史和体格检查、并进行必要的 辅助检查，包括胸部x线检查，以提供诊断线索和缩小鉴别诊断范围。例如：感冒患者发热、鼻塞、流涕、咽痛 等急性症状消退后，仍持续咳嗽提示为感染后咳嗽(postinfectious cough)。而老年吸烟者无明显诱因，持续刺激性 咳嗽．甚至痰血．则应警惕支气管癌可能。 对于慢性咳嗽的诊断目前有多种辅助检在技术和方法，如纤维支气管镜检奄、痰渡检查、CT和高分辨计算 机体层扫描(HRCT)、肺量计检查和放射核素检查等。以及评估气道炎症和气道反应性的检查，如支气管激发试验、呼出气NO检查和呼吸道分泌物细胞因子和炎症介质检查等，但需要掌握指征的合理性和时机选择的适当性。一种观点认为对慢性咳嗽应先进行撒网式的全面检查，然后进行治疗，可能更有针对性，而且避免漏诊和误诊。例如：对源固不明的慢性咳嗽，虽然临床考虑有咳嗽变异性哮喘可能，但仍先进行纤维支气管镜检查，排除支气管癌或支气管内膜结核，然后才应用糖皮质澈素吸入治疗，确有一定的合理性。但关键在于首先应根据临床资料综合判断，评估是否有支气管癌或支气管内膜结核的高危因素或表现．以明确纤支镜检查指征的合理性。据文献报道，如果仅根据慢性咳嗽和x线胸片检查阴影即行纤支铙检查则检查结果的阳性率极低(1％～2％)，徒然增加患者痛苦和医疗费用。但是过分强调经验性治疗，则有可能造成漏诊和误诊。有关指南提到诸如“CVA’、“嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)”和“变应性咳嗽(AC)”等的诊断标准都包括“糖应质激素治疗有效”，可作为诊断依据。但作为经验性治疗，如果使用剂量适当，使用方法正确， 而临床效果不明显，就应适时进行纤支镜检查，而不应再增加剂量和等待随访，以免延误对某些疾病的诊断时机． 如支气管内膜结核、支气管癌或息肉、气管内异物等。只有掌握时机，及时进行纤支镜检查，才能早期确诊。 通常经过全面的病因检杳，包括少见病因，仍然可能有部分(≤30％)患者咳嗽病因不明(unexplainedCOU曲)。在经验性对症治疗过程中，仍应仔细观察和检查，避免漏诊和误诊。对此类患者不应使用持发性咳嗽(idiopathic COUgh)名称，以免造成误解。 3慢性咳嗽研究进展 慢性咳嗽的诊治已日益引起关注和重视，欧美等国家20多年来对咳嗽病因和诊治有许多研究报道，并形成相关诊治指南。lrnin首先于1997年发表有关咳嗽的全面综述。随后由专家组成编委会，以循证医学为基础于1998年发表了临床实用的咳嗽诊治指南，阐述了咳嗽反射的解剖和神经机制及咳嗽的病理生理和防御作用，对咳嗽的病因进行分类，并提出了诊断和处理的流程。该指南将于2006年发表修}丁本，请予关注。 对慢性咳嗽的病因分类有一些新观点，例如，对伴有上呼吸道症状的慢性咳嗽以上气道咳嗽综合征(upperair—way cough syndrome,UACS)命名．以取代鼻后滴漏综合征(postnasal drip syndrome，PNDS)。因为继发于鼻窦炎的慢性咳嗽其发病机制是咳嗽受体的炎症反应，抑或鼻分泌物后流的直接刺激，甚难区分。该综合征临床症状和体征并无特征性，且20％患者无自觉上呼吸道症状(包括鼻窦炎症状)，因此需要综合临床和影像学资料作诊断。用第1代抗组胺药和鼻减充血剂治疗有效。近年来提出EB或称非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎(nom-Asthma e-osinophi