碘海醇导致肾损害典型病例分析.docVIP

精品论文 参考文献 碘海醇导致肾损害典型病例分析 方国英 方建 闻飞英 何建炜（浙江省富阳市人民医院 311400） 　　【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0114-02 　　患者，女性，78岁，因“反复咳嗽咳痰咯血4月余，再发4天”于2011年8月8日，14:00收入院。初步诊断：1、咯血原因待查，支气管扩张。肺结核待查，肺癌待查。2、糖尿病、高血压病。 　　诊疗计划：1、监测生命体征；2、完善相关检查，如血生化、B超、心电图等；3、考虑患者咯血，肺部感染，予阿乐欣4.0BID加拜复乐片0.4QD抗炎治疗，及荷莫塞、云南白药、安络血止血，控制血糖、血压等对症支持治疗。4、按病情变化调整治疗方案。 　　2011年8月17日患者有反复咳嗽咳痰咯血症状，给予肺部CT检查，静脉注射造影剂(碘海醇)行肺部CT检查，造影前和造影后2天（48h），检测肾功能指标：血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)，造影前和造影后2天（48h）以及5天，检测24小时尿蛋白（PRO）、24小时尿beta;2-微球蛋白(beta;2ndash;MG)、24小时尿微量白蛋白（UmAlb）。 　　造影前和造影后肾功能指标结果如下表： 　　肾功能指标 造影前 造影后2天 与造影前比较 造影后5天 与造影前比较 　　BUN （mmol/L） 3.8 10.4 +2.6 　　SCr （umol/L） 47 97 +50（+106.4%） 　　PRO （mg/24h ） 206 253.44 +7.44 187 -25 　　beta;2ndash;MG （mg/L） 2 9.2 +0.2 0.5 -2.5 　　UmAlb（ mg/dL） 0.9 35.1 +34.2 5 +4.1 　　 　　造影前和造影后肾功能指标折线图如下： 　　 　　 　　患者临床特点:(1)老年女性，明确糖尿病、高血压病史8年。(2) 2011年08月17日 行CT增强扫描时静脉注射造影剂(碘海醇)后出现无尿，肾功能急剧恶化。造影后第2天肾功能指标与造影前比较，尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)，24小时尿蛋白（PRO）、24小时尿beta;2-微球蛋白(beta;2ndash;MG)、24小时尿微量白蛋白（UmAlb）分别上升2.6 mmol/L、50 umol/L（+106.4%）、7.44 mg/24h、0.2 mg/L、34. mg/dL 2。特别是血肌酐(SCr)上升106.4%，而上升gt;25%即能引发肾功能损害[2]。 　　病例讨论：据报道，造影剂肾病的发生率高达70％，原有肾脏病、老年、血容量不足以及大剂量造影剂在短期内反复注射的患者，发生率更高。临床表现为一过性蛋白尿、尿酶升高、尿比重和尿渗透压下降、ARF，其中80％为非少尿型。停药后肾功能大多能恢复，合并以上因素的患者可呈不可逆慢性肾衰。 　　造影剂肾病及其临床表现：造影剂肾病(RCIN)是放射造影后严重并发症之一,是目前引起医源性急性肾功能衰竭的第三位原因,其定义为使用造影剂后48小时内血清肌酐上升0.5mg/dl或较基础值上升gt;25%,并除外其他原因所致的急性肾功能不全[1]。随着近年来放射诊断及治疗技术的发展,RCIN的发病率也随之逐渐增多。在一般人群中,其发生率并不高,各单位报道不一,大约为0.6%～10%,但对于高危人群(肾功能不全,糖尿病,高血压,充血性心力衰竭等),其发病率明显高于普通人群,有报道糖尿病合并有肾功能不全的患者,RCIN的发生率甚至高达50%[2][3]。 　　造影剂分为高渗型和低渗型两大类,碘海醇为低渗型造影剂的代表药物,其渗透压约为780mmol/L,绝大多数于24小时内以原型从肾脏排出,其肾毒性虽明显低于高渗型造影剂泛影葡胺,但其所致造影剂肾病的发生率仍为3%左右,对于肾功能不全或糖尿病患者,其发生率约10%。本例患者既往存在糖尿病肾病,慢性肾功能不全,为造影剂肾病发生的高危险人群,结合患者有明确的注射造影剂史,随后出现无尿,无肾前性或肾后性因素所致急性肾功能不全,故造影剂肾病诊断明确[1]。 　　造影剂肾病的发病机制[3]：造影剂肾病的确切发病机制目前尚不完全明确。近年来越来越多的研究提示RCIN可能与肾脏血流动力学改变、直接的肾小管毒性、氧自由基损伤以及肾小管堵塞等因素有关: 　　1.血流动力学改变：造影剂注射入体内后,血浆渗透压增高,进而引起肾血管短暂扩张,时间约为20min,随后激活肾素-血管紧张素系统及球管反射系统,出现肾血管痉挛性收缩,时间长达4小时以上,引起血液从髓质到皮质