神经外科患者的手术麻醉.docVIP

精品论文 参考文献 神经外科患者的手术麻醉 孙天小1 韩树海2(通讯作者) (1黑龙江省大庆油田总医院 163001〈吉林大学白求恩第一医院再读硕士研究生〉130021) (2吉林大学白求恩第一医院麻醉科 130021) 【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）12-0228-02 1　术前评估和术前准备 1.1 常规术前评估 术前随访病人，了解全身主要脏器功能，作出ASA评分，对ASA评分为Ⅲ、Ⅳ级的患者，要掌握好手术时机和麻醉适应证。 1.2 专科手术前评估 1.2.1 从术者处了解手术方式、体位、术中可能会出现哪些特殊情况。如： (1)手术体位为坐位，术中可能发生空气栓塞。 (2)手术操作涉及丘脑下部、脑干、四脑室底部或迷走神经而出现呼吸、循环改变。 (3)巨大脑膜瘤和颅内血管疾病术中会大量出血需采用综合措施减少术中出血，如控制性降压和???液稀释。 (4)大血管、静脉窦损伤出血。 1.2.2 重症病例术前必须采取适当处理和治疗，改善病情，以提高麻醉和手术安全性。 (1)有颅内压增高和脑疝危象，需紧急脱水治疗，应用20%甘露醇1g/kg快速静滴，速尿20～40mg静注，对缓解颅内高压、脑水肿疗效明显。有梗阻性脑积水，应立即行侧脑室引流术。 (2)有呼吸困难、通气不足所致低血氧症，需尽快建立有效通气，确保气道畅通，评估术后难以在短期内清醒者，应行气管切开。颅脑外伤已有大量误吸的患者，首要任务是行气管插管清理呼吸道，并用生理盐水稀释冲洗呼吸道，及时使用有效抗生素和肾上腺皮质激素防治呼吸道感染，充分吸氧后行手术。 (3)低血压、快心律，往往是颅脑外伤合并其他脏器损伤(肝、脾破裂，肾、胸、腹、骨盆损伤等所致大出血)，应及时补液，补充血容量后再行手术或同时进行颅脑手术和其他手术。注意纠正休克，及时挽救病人生命。 (4)由于长期颅内压增高而导致频繁呕吐，致脱水和电解质紊乱病人，应在术前尽快纠正。降颅压时应注意出入量平衡，应入量大于出量，并从静脉补充营养，待病情稳定后行手术。 (5)由垂体和颅咽管瘤合并血糖升高和尿崩症等内分泌紊乱，术前也应及时给予处理。 (6)癫痫发作者术前应用抗癫痫药和镇静药制止癫痫发作，安定10～30mg静滴，必要时给予冬眠合剂。如癫痫系持续发作，应用1.25%～2.5%硫贲妥钠静注缓解发作，同时注意呼吸支持和氧供。 (7)由于脑外伤、高血压、脑出血、脑血管破裂所致蛛网膜下腔出血，使血小板释放活性物质致脑血管痉挛，常用药物有尼莫地平10mg，静注，每日2次。也可应用其他缓解脑血管痉挛的药物，能有效降低脑血管痉挛引发的并发症和死亡率。 2　手术前准备 2.1 术前用药 对没有明显颅脑高压、呼吸抑制患者术前可常规用药，用量可据病情酌情减量；对于重症患者，有明显颅高压和呼吸抑制者，镇痛和镇静药原则上应慎用，否则会导致高CO2血症和CBF、ICP增加。 2.2 监测 除常规监测血压、心电图、心率、动脉血氧饱和度，还应监测有创动脉压、血气分析、呼气末CO2、CVP、尿量等。 3　麻醉方法 简单手术如钻孔引流、神经介入治疗、立体定向、功能神经外科等，可在不行气管插管的静脉全麻下行手术，如应用小剂量神经安定镇痛药或小剂量异丙酚或硫贲妥钠、安定、gamma;-OH等，一般可完成手术。 3.1 麻醉方法 气管插管全身麻醉是现代常用麻醉方法，为了达到良好全身麻醉，即诱导快速、平稳，插管时心血管反应小，麻醉维持平稳对各项生命体征影响较小，目前临床上较多使用静吸复合麻醉。 3.2 麻醉诱导 常用药物选择如下： 3.2.1 硫贲妥钠(4～8mg/kg)；安定(10～20mg)+硫贲妥钠(5mg/kg)静注，芬太尼(4～8mu;g/kg)或舒芬太尼(0.5～1.0mu;g/kg)静注+维库溴铵(0.1mg/kg)静注。 3.2.2 异丙酚(1.5～2mg/kg)；咪唑安定(0.1～0.3mg/ kg)+维库溴铵(0.1mg/kg)+芬太尼(5mu;g/kg)静注。 3.2.3 对冠心病或心血管功能较差的患者，依托咪酯(0.3～0.4mg/kg)+芬太尼(5mu;g/kg)+维库溴铵(0.1mg/kg)，