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阿克苏市中医院体格检查表 姓 名 性别 年龄 婚否 照 片 文化程度 民族 职业 籍 贯 现住址及单位 既往病史 （以上由本人如实填写） 五 官 科 眼 裸眼 视力 左 矫正视力 左 矫正度数 医生意见： 签字： 右 右 矫正度数 其它眼病 辩色力 耳 听力 左 公尺 耳疾 右 公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻疾病 颜面部 咽喉 口腔 唇 门齿 其它 外 科 身长 公分 体 重 公斤 皮 肤 医生意见： 签字： 淋巴 甲状腺 脊 柱 四肢 关节 平足 其它 内 科 血压 千帕 心率 次分 医师意见： 签字： 发育及营养情况 口吃 神经及精神 呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 化验检查 附化验单 血 肝功 尿 胸部放射线 检 查 负责医师签名： 其它检查 负责医师签名： 体检结论 医务科体检结论（盖章） 备 注 体检日期： 年 月 日