经颈静脉肝内门-体静脉分流术（TIPS）的研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 经颈静脉肝内门-体静脉分流术（TIPS）的研究进展 周锡昌 (综述) 郭应兴 (审校) 　　（青海大学医学院附属医院 青海西宁 810001） 　　【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）11-0149-02 　　经颈静脉肝内门-体静脉分流术（TIPS）是一种治疗和预防门静脉高压并发症的有效方法。TIPS是通过在肝内构建肝静脉与门静脉之间的通道，减少门静脉的血供，从而达到降低门静脉压力的目的。 　　1、适应症 　　TIPS最初的适应症为二级预防食管静脉曲张出血，经内科保守治疗以及内镜套扎治疗失败后的再出血和难治性腹水且无法忍受长期穿刺抽液的病人。[1]相关研究表明,TIPS的适应症较前宽泛了。[2]具体包括用于治疗静脉曲张导致的急性出血，顽固性肝性胸腔积液，以及二级预防门脉高压性胃病所致的出血。TIPS还可用与治疗布—加综合征以及门静脉海绵样变性。 　　2、技术路线 　　TIPS操作时利用带角度的导管自右颈内静脉建立至肝静脉之间的通道，一般选择右肝静脉后方作为肝内穿刺点，可以准确地穿刺中门静脉右支。在肝静脉与门静脉之间建立分流道后，测量门静脉的压力（PSG），随后，通过球囊导管扩张肝实质，并根据支架的大小及门静脉压力下降的程度，选择扩张的程度，以确保使门静脉的压力下降。一般建议门静脉压力下降8—12mmHg为佳。支架的最佳位置是覆盖整个肝静脉右支至下腔静脉的连接处，支架可能会使肝静脉远端管腔内膜增生并发生狭窄。[3] 　　3、并发症 　　TIPS术后最主要的问题是发生分流道狭窄，PTFE覆膜支架引入后，分流道的狭窄率较前明显改善，但仍然较高。分流失败会使门静脉高压复发，从而导致重发难治性腹水或反复的静脉曲张出血。随着PTFE覆膜支架技术的不断发展，1年内分流道的狭窄率明显减少为8%-22%。[3,4]有一则荟萃分析提出TIPS术中使用PTFE覆膜支架，有提高生存率并减少肝性脑病发生的趋势,[4]覆膜支架同时也降低了门静脉高压复发的风险。[4] 　　分流道狭窄可以发生在门-体静脉分流道的任何部位。相关研究显示，支架植入术后2周内支架内发生血栓栓塞，而导致分流道闭塞。支架植入术后2周后，会因假性内膜增生并且导致分流道的狭窄是TIPS术后分流道功能障碍的主要原因。[5]而选择合适的可以延伸至肝静脉与下腔静脉连接处的支架，可以有效地减少假性内膜增生而导致的分流道狭窄。 [3] 　　另外，大约有30%-46%的病人在TIPS后发生肝性脑病或原有肝性脑病加重，这主要因为门静脉收集的来自肠道的血液经分流道直接回流入肝静脉，而减弱了肝实质的滤过、代谢的作用所导致的。[6]TIPS治疗的主要目的在于降低门静脉压力，然而，压力梯度下降过大，可能导致更严重的肝脏功能衰竭以及引发肝性脑病，特别是门静脉压力下降大于5mmHg时，肝性脑病的发生率明显上升。[7] 　　4、TIPS的研究前景 　　关于选择门静脉左支还是右支建立分流道，目前研究较少，褚建国等[8]，曾研究过家兔门静脉系统不同部位血氨浓度，结果显示家兔门静脉系统各分支的血氨浓度存在差异, 提示肝内门腔静脉分流术中门静脉左右支的选择可能会影响术后肝性脑病的发病率。Chen等基于他们的临床试验，在TIPS术中选择门静脉左支建立分流道，病人的肝性脑病发生率及再入院率明显下降。[9]而目前关于TIPS术中选择门脉左支，还是右支建立分流道尚无统一观点，笔者研究生期间，所完成课题为TIPS术中分别选择门静脉左支、右支建立分流道，分别抽取门脉左、右支的血液进行化验，结果显示选择门静脉左支建立分流道，术后发生肝性脑病的发病率低，分流道狭窄与闭塞的发生率低。 　　参考文献 　　[1]Boyer TD,et al:American Association for the Study of Liver Diseases:The role of TIPS in the management of portal hypertension:Update 2009. Hepatology 51:306, 2010. 　　[2]Riggio O,et al:Emerging issues intheuseof TIPS for management of portal hypertension: Time to update the guidelines.Dig Liver Dis 42:462-467,2010. 　　[3]Vignali C,et al:TIPS with expanded polytetra?uoroethyl