结核性胸膜炎的临床诊治.docVIP

精品论文 参考文献 结核性胸膜炎的临床诊治 赖伟峰 (黑龙江省依安县结核病防治所 黑龙江依安 161500) 【中图分类号】R561.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)02-0109-01 【摘要】 结核性胸膜炎是胸膜对结核菌高度变态反应时产生的胸膜炎症，是最常见的胸膜炎。结核性胸膜炎的病原是结核分支杆菌。结核菌及其代谢物进入高度过敏的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症。 【关键词】 结核性胸膜炎 病因及发病机制 临床表现 检查 诊断 治疗 结核性胸膜炎是胸膜对结核菌高度变态反应时产生的胸膜炎症，是最常见的胸膜炎。可发生于任何年龄，但多见于儿童和青少年。 1 诊断 干性胸膜炎根据病史、发热、干咳、剧烈针刺样疼痛和胸膜摩擦音等特点可以作出诊断。下面主要讨论渗出性胸膜炎的诊断问题。 (1)结核性胸膜炎多数病人起病较急。有发热、干咳、胸痛或先有结核中毒症状，大量胸腔积液有呼吸困难。部分病人有结核接触史或既往史。以青年多见。 (2)有胸腔积液的体征，X线表现以超声波显示胸水征象。 (3)胸液为渗出性，pHlt;7.30。白细胞总数为(0.5～2)times;109/L，急性阶段中性白细胞常占多数，但很快地转为淋巴细胞为主，分类计数淋巴细胞多于75％时常为结核所致。蛋白质gt;30g/L，比重gt;1.018，葡萄糖lt;0.6g/L，Rivalta反应阳性。 (4)生物化学检查。为当今发展较为突出的技术。腺苷脱氨酶(ADA)诊断意义较大，对结核性胸水诊断敏感性(阳性)100％，特异性97％。其测定明显高于其他原因所致的胸液， ADAgt;45mu;g/L、胸水ADA与血清ADA比值gt;1，提示结核性。 (5)病原菌检查。胸水涂片找结核菌阳性率不高，报告为5.9％；胸水培养结核菌阳性率一般在30％左右，应用聚合酶链反应(PCR)技术检测结核菌DNA具有快捷和敏感性较高的优点，但存在假阳性和假阴性等问题。 (6)胸膜活检。发现干酪样或结核性内芽组织即可确诊，胸膜针活检阳性率为69.9％～82％。胸腔镜部位活检可提高阳性率达93％。 2 治疗 结核性胸膜炎治疗原则为合理有效的化疗，及早胸穿抽液以及适当应用糖皮质激素。 (1)抗结核药物治疗。当前国内外学者都提倡短程化疗，具有疗程短、疗效高、药物不良反应少、便于督导等优点。以异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)为主药短程化疗方案，6个月疗程的短化已被普遍公认的标准疗程。结核性胸膜炎的抗结核化疗原则、方案与活动性肺结核治疗相同。应用2S(或E)HRZ/4HR、2S(或E)FIRZ/4H3R3、9HRE方案治疗。绝大部分患者均能取得满意疗效，且能减少发生肺内、外结核病。复治病人可选用敏感药物或二线药物治疗，疗程以8～10个月为宜。化疗期应注意肝功能变化。 (2)胸腔穿刺抽液。胸腔积液压迫胸腔，加重局部淋巴及血液循环障碍，影响渗液的吸收。另外还可刺激胸膜形成纤维苔，更加促成胸膜肥厚。因此，及早清除积液，可解除肺及心血管压迫，改善呼吸，减轻毒性症状。更重要的是防止纤维蛋白沉着和胸膜肥厚，免使肺功能遭受损害，同时大量纤维蛋白排出，降低胸水渗透压，减少渗出，抽液后胸膜上淋巴及血液循环改善又促进了胸水吸收。国内外学者大量研究资料表明积极抽排胸水能降代胸膜肥厚的发生率。本病经确诊，即应在加强化疗的同时，积极抽出胸腔积液。激素临床应用后，胸液吸收快，胸膜增厚减少，少量积液一般不需抽液，或只做诊断性穿刺。但有中量以上积液应及早抽液，每周2～3次，直至胸液完全吸收。多数病例抽液3～5次可使积液消失，体温下降，毒性症状减轻，且能使被压迫的肺迅速扩张。每次抽液量一般不宜超过1000mL，过快、过多抽液使胸腔压力骤降，可发生纵隔突然摆动，导致急性循环衰竭、休克，以及压缩肺突然张开，损伤肺毛细血管，通透性增加，造成“复张后肺水肿”。胸穿抽液偶尔并发“胸膜反应”患者出且现头晕、出汗、面色苍白、心悸脉细、四肢发凉、血压下降，应立即停止抽液，让病人平卧，多能白行缓解。必要时采取皮下注射0.1％的肾上腺素0.5mL、呼吸兴奋剂、吸氧等措施，密切观察神志、血压变化，注意防止休克发生。要严格遵守操作规程和无菌观念，一般不会引起感染。 (3)糖皮质激素治疗。糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、降低机体敏感性、减少胸液渗出、促进吸收。防止胸膜粘连和减轻中毒症状等作用。在有效的抗结核化疗基础上并用激素治疗是非常有效的。 急性结核性渗出性胸膜炎毒