神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-颅内感染.docVIP

首 次 病 程 记 录 2013年 1月6日10时40分 患者：XXX 性别：男 年龄：48岁, 因“反复发热、头痛10余天，加重4天”，于2013年1月6日10时40分入院。于2013年1月6日10时45分查看病人。 一、病例特点 1. 中年男性，急性起病，病情反复。 2. 反复发热、头痛10余天，加重4天。 3.既往否认“高血压病”“糖尿病”病史。否认药物过敏史。 4.体检：T：39.2℃，P：82次/分，R：21次/分，BP：120/80mmHg，一般情况可，咽充血，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿啰音。HR 82次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。专科查体：神清，语明，颈软，其余神经系统检查无异常。 5. 辅助资料：血常规示WBC14.07×109/L↑,中性粒细胞百分比：73.6%，淋巴细胞百分比17.9%， 二、拟诊讨论: 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为: 1.发热原因待查：颅内感染可能； 诊断依据：中年男性，急性起病；反复发热、头痛10余天，加重4天；既往否认“高血压病”“糖尿病”病史。否认药物过敏史。体检：T：39.2℃， BP：120/80mmHg，一般情况可，咽充血，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿啰音。HR 82次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。专科查体：神清，语明，颈抵抗2横指，双侧Kernig征（+），Brudzinski征（-），其余神经系统检查无异常。 2.急性上呼吸道感染； 鉴别诊断： 1．急性上呼吸道感染：此病人有发热、头痛、咽充血表现，应考虑此病可能，但患者有头痛及脑膜刺激征阳性，应考虑合并颅内感染，进一步行腰穿脑脊液检查协助诊治。 2.颅内感染：患此病人有发热、头痛、咽充血表现，脑膜刺激征阳性，应考虑颅内感染，进一步行腰穿脑脊液检查协助诊治。 三、诊疗计划: 1.半流质饮食，完善血常规、肾功能、电解质、胸片、血培养、头颅MRI、腰穿脑脊液检查等检查，进一步协助诊治发热原因； 2.予一级护理，给予抗病毒、抗炎、营养神经、对症支持等治疗； 3. 请示上级医师指导诊疗。 签改时间: 年 月 日 时 分 / 完成时间: 2013年1月6日11时40分 上级医师 ： /副主任医师： 2013年1月日ML,心电图示；窦性心律，肢体导联低电压；术前四项、大便常规、肝功、血脂无特殊；XXX主任医师查看患者后示:患者血象及降钙素原升高提示有感染, 建议进一步行腰穿脑脊液检查明确诊断,但患者及家属不愿意行腰穿检查，并签字,目前对于患者的感染病因不详，且患者血常规示白细胞高，中心粒细胞比例偏高，不能排除细菌及病毒感染，且目前给予抗病毒、抗感染治疗后，症状改善，XXX主任示继续予抗病毒、抗炎、营养神经、对症支持等治疗,续观患者病情变化。 主治医师： XXX 2013年1月9日11:20 今晨查房，患者诉无明显头痛不适,无发热不适,体温:36.7℃, 无流涕，无咳嗽，咯痰等不适,查体: 血压：118/78mmHg，一般情况可，心肺腹查体无特殊，专科查体：神清，语明，颅神经（-），颈稍抵抗，颏下二横指,无抵抗,咽充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,双侧Kernig征（+），Brudzinski征（-），其余神经系统检查无异常。目前患者病情平稳,继续予抗病毒、抗炎、营养神经、对症支持等治疗,续观患者病情变化。 主治医师： XXX 2013年1月10日10:30 今晨查房，患者未诉特殊不适,无发热、头痛不适, 无流涕，无咳嗽，咯痰等不适,查体: 体温：36.4℃，122/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及罗音，专科查体：神清，语明，颈软,无抵抗, 双侧Kernig征（-），Brudzinski征（-），咽稍充血,双侧扁桃体Ⅰ度肿大，其余神经系统检查无异常。2013年01月09日血培养无异常，患者目前无发热、头痛不适，病情较前明显好转，今日停一级护理为二级护理，停吸氧，并完善头颈部血管B超、脑电图等检查，由于患者给予抗病毒及抗感染治疗后，患者症状改善，未再出现头痛、发热的症状，由于患者拒绝行腰穿检查，目前对于患者的病因不详，给予抗病毒、抗感染治疗有效，继续同前治疗，续观患者病情变化。 主治医师： XXX 201