非车人伤赔偿项目核定标准.ppt

一、常见险种介绍 雇主责任险 校方责任险 公众责任险 医责险 建筑工程一切险 承运人责任险 团体意外险 个人意外险 非车人伤共同赔偿的项目 在以上提到的责任险和意外险中，凡涉及人伤案件，且伤者有就诊的案件，共同赔偿的一个项目是：医疗费 二、常见险种共同赔偿项目的赔偿标准 —医疗费 1、医疗费的概念、法律依据 2、非医保用药 3、医疗费具体项目的审核 1、医疗费的概念、法律依据 医疗费的概念：指受害人在遭受人身伤害之后接受医学上的检查、治疗与康复训练所必须支出的费用。 医疗费赔偿的法律规定： 2、非医保用药 3、医疗费具体项目的审核 (1)、如何辨别发票 伤者应在医保的定点医院或县级以上能提供电脑发票的医院就医； 若伤情紧急需就地救治，应在当地乡镇卫生院行简单的清创、止血、伤口包扎等待病情稍稳定后转县级以上医院，开具发票必须应有地税局的章。 (2)、医药费审核时原则上重点把握以下几点 对不属于劳动和社会保障部核准的《药品目录》的药品予以剔除。 乙类药品自负比例部分予以剔除，此条适当把握，和保单约定有冲突。 各类用药应本次事故或者本次就诊疾病有关，对无关的用药应予以剔除。 对保单约定除外责任疾病产生费用，应予以剔除。 对医保规定的部分支付费用的医疗设备的检查，对规定的自负部分，应予以剔除。如：CT、MRI、心脏及血管造影X线机、彩色多普勒仪、左心室超声三维彩色图、脑电图、胃镜、直线加速器； 凡与病程记录无关的、对临床伤情的诊断治疗没有价值的、无报告单的检查、化验所发生的费用应予以剔除。对化验费用中医保规定的自负比例部分，予以剔除。 （3）、广州市新旧赔偿项目比例对照  1、雇主责任险定义 2、雇主责任险赔偿项目 3、雇主责任险赔偿项目的赔偿标准 1、雇主责任险定义 在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿相关费用 2、雇主责任险赔偿项目 大部分雇主责任险赔偿项目为： （一）医疗费用； （二）误工费用； （三）伤残赔偿金； （四）死亡赔偿金。 3、雇主责任险赔偿项目的赔偿标准 （1）医疗费： A、保单内有附件医疗扩展条款：医疗费用只需扣除超标检查费（雇主险一般对于检查费用有300元限额的约定）和免赔金额，其他无需按社保标准扣除相关费用； B、保单内无附件医疗扩展条款：医疗费用按上诉医疗剔除标准进行剔除； （2）误工费：伤者因伤害治疗期间、恢复期间、定残之日以前或非现场死亡的人员在自出险之日至死亡的抢救期间，不能生产、劳动、上班工作和承包经营而减少的收入损失 A、误工时间的确定： 根据伤者自接受治疗到康复所需的时间确定，以就治医疗机构出具的有效证明为依据 根据考勤表计算误工时间； 根据单位的请假单确定误工时间； 根据《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》和《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》确定 实际误工时间比较以上三条，以时间最短作为误工时间，且最长误工时间不超过第四条。 B、每日工资核定标准： 保单约定固定金额，如50元/天、30元/天 保单约定按伤者实际工资为标准，一般按照事故前12个月的平均工资作为伤者月工资计算标准； 按照当地最低工资标准。 注：一般情况下，雇主责任险误工时间有3-5天的免赔天数，且误工最长期限在180天 （3）残疾赔偿金 按伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，并对照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2006）确定伤残等级而支付相应赔偿金。相应的赔偿限额为该伤残等级所对应的下列“伤残等级赔偿限额比例表”的比例乘以每人死亡赔偿限额所得金额。 A、法律依据-工伤保险条例 雇主责任险的保险责任是：依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任（前面提到的雇主责任险定义），而工伤保险条例作为雇主与雇员之间的基本法律，故应参照工伤保险条例赔偿。 根据工伤保险条例规定，伤残一般赔偿包括：一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金和一次性医疗补助金。 B、计算方法 a、保单约定的伤残限额*伤残系数表对应的系数； b、根据工伤保险条例确定赔偿金额； c、被保险人实际支付给伤者的金额。 伤残举例 2011年5月12日广州一家五金厂雇员工作时，压伤右手，经鉴定为拾级伤残，该厂向平安保险公司投保了雇主责任险，伤残赔偿限额为20万元，经查该雇员平均月收入1500元/月，且双方解除了劳动关系，并由该厂一次性支付该员工8000元。 根据伤残